高血压脑出血( hypertension intracerebral hemorrhage，HIH) 是指非外伤性、脑血管畸形、脑动脉瘤或血液病等疾病，因血压增高导致的脑内血管破裂出血，发病率、病死率、致残率非常高。其中基底节区出血最常见，致残率最高，占脑出血的70％基底节区HIH出血量>50 ml时， 临床多采取手术治疗。近年，临床研究和基础实验证实，高压氧( hyperbaricoxygen，HBO) 治疗能明显降低脑出血患者的病死率和致残率。国内高压氧治疗的传统模式是此类严重脑出血患者入住ICU或神经外科监护病房，每天送至高压氧舱进行治疗。这种模式的缺点是早期高压氧治疗基本未能完全在专科高压氧医师指导下进行，导致患者在高压氧治疗前和治疗后得不到专业的临床观察和护理，治疗效果不能尽如人意。对于重症患者来说由于其病情较重、体质较差，病情随时都可能出现变化，如何把握此类患者的高压氧治疗时机和治疗的连续性是一个新的问题。我科2010年建立高压氧科监护病房，在早期综合内科治疗基础上联合高压氧辅助治疗大量严重基底节区HIH（出血量大于50ml）， 获得良好的效果。本研究探讨建立监护病房前后我科救治早期严重基底节区高血压脑出血患者的临床疗效。
　　1、 资料与方法
　　(1) 一般资料选取：A组：2010 年8月至2013年6月54例在我科重症监护病房住院的早期严重基底节区高血压脑出血患者，男32例，女22例；B组：2007年1月至2010年1月62例在我院其他科室住院的重型颅脑损伤患者，男38例，女24例。。GCS 评分3 ～9 分，均有意识障碍，肢体均有不同程度偏瘫。年龄32～74 岁。GCS 评分 3 ～ 5 分72例，GCS 评分6 ～8分44例。入选条件：1、全部患者有高血压病史，诊断符合中华医学会全国脑血管病学术会议制定的HIH诊断标准。（1）均为基底节区出血，出血量大于50ml，均经过手术治疗；（2）意识障碍逐渐加重或昏迷加深，昏迷时间达12 h以上，由于1周未醒，均行气管切开并留置气管套管；（3）神经系统查体有明显的阳性体征；（4）入院时生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）有明显变化。2、所有患者均早期（发病2周内）进行了高压氧治疗，并完成3个疗程。3、所有患者入院后，根据患者病情给予脱水、适量皮质激素、抗生素、止血、营养神经、促醒等药物治疗。所有患者均经10 ～14 d 的治疗后病情稳定、生命体征平稳且能搬动后拟行高压氧治疗。两组患者在性别、GCS 评分、脑出血类型、手术例数等方面差异无统计学意义（P＞ 0．05）。

　　(2) 高压氧治疗采用上海江南造船厂制造多人大型高压氧空气加压舱。患者入舱后15min 均匀升压至2大气压，中间吸氧60分钟，后20min 均匀减压至常压再出舱。每日1 次，10d为1个疗程，每个疗程间隔3d，共行3 个疗程，如无特殊总疗程为36天。禁忌证：①未经处理的气胸②活动性出血③开放性颅脑损伤合并脑脊液漏、气颅等④血压＞ 160／100mmHg⑤体温>39.0℃⑥心率<50次/分[9]。
　　(3) 观察指标：1、治疗过程中感染次数，即在高压氧疗程内发生各种感染的次数；2、抗生素应用时间，即各种感染累计抗生素的使用时间（预防用药不算在内）；3、中断治疗次数，即由于各种非手术原因中断治疗次数；4、中断治疗时间，即总中断次数内停作高压氧的时间；5、GCS评分，即治疗前和治疗后评分；6、采用第四次全国脑血管病会议通过的中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表( china stroke scale，CSS) 神经功能缺损程度评分( NDS)［2］标准中的8 项，分别对意识、凝视、 面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力进行评分，意识0～9分，凝视0～4分，面瘫0～2分，言语0～6 分、上肢肌力0～6分、手肌力0～6 分、下肢肌力0～6 分、步行0～6 分，总评分0～45分。每项评分越高，表明该项病损越重。
　　(4) 统计学分析所有数据采用SPSS 11．5 统计软件进行统计学处理， 计量资料用均数±标准差( x±s) 表示，率的比较采用χ2检验。α=0.05为检验水准，P＜ 0．05 表明差异有统计学意义。
　　(5) 两组患者感染次数及抗生素应用时间的变化，3个疗程后，A组感染次数与抗生素应用时间较B组降低，差异有统计学意义（P ＜0．05）；。
　　(6) 两组患者中断治疗次数及中断治疗时间的变化，3个疗程后，A组中断治疗次数与B组比较无显著差异，P>0.05，差异无统计学意义；A组中断治疗时间较B组降低，差异有统计学意义（P ＜0．05）。见表2。
　　(7) 两组患者治疗前后GCS评分均明显好转，P<0.05，差异有统计学意义；两组患者治疗后gcs评分比较，a组较b组升高，p<0.05，差异有统计学意义。< span="">。
　　(8) 两组患者高治疗前后NDS评分均提示明显好转，但组间比较NDS评分A组较B组降低，P<0.05，差异有统计学意义；< span="">疗效显著率A组较B组降低，两组比较差异有统计学意义，P<0.05< span="">。　　3、讨论
　　脑出血后血肿对周围脑组织的机械压迫作用占主要责任，严重基底节区出血（出血量>50ml），必须手术治疗以减轻血肿对周围组织的机械压迫；手术后由于出血的挤压及手术相关损伤，局部脑组织严重水肿，处于缺血缺氧，氧自由基增加状态；水肿的持续存在又加剧脑组织缺氧，形成脑缺氧-脑水肿的恶性循环，其中心环节是缺氧、细胞代谢障碍及血管通透性增加。高压氧治疗指在超过一个标准大气压环境下吸入高浓度氧气，以通过血液循环携带更多的氧到病损组织和器官，促进组织修复和功能恢复。近年来随着研究的进一步深入，高压氧对神经系统的作用也更加明确。1、提高血氧张力，增加氧含量；增加脑组织、脑脊液的含氧量和储氧量；提高血氧弥散和增加有效弥散距离。当脑组织局部肿胀时，由于细胞间隙变窄，压迫毛细血管，是微循环障碍，供氧不足，而高压氧环境内氧气的弥散距离大大增加，充分对水肿受损区域提供足量的氧气；2、对脑血流，脑氧消耗，脑代谢的影响。自由基损害被认为是急性期主要“杀手”之一。高压氧不仅可以减少自由基的产生，抑制脂质过氧化反应，促进天然氨基抗氧化物的功能，使脑部脂质过氧化水解物的形成趋向稳定；高压氧能增强脑缺血的代偿反应，Leonov认为，高压氧可作为脑缺氧时生物能、生物合成和解毒反应的合适调节剂；3、减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性。在高压氧下，颅内压降低的一个原因是软脑膜小动脉收缩。实验又证明，此种血管收缩可被α1受体阻滞剂所对抗，而对α2受体阻滞剂无明显作用。提示在高压氧下可能引起去甲肾上腺素的过度释放，从而导致血管收缩；颅内的脑水肿，除脱水、手术减压外目前无较好的解决方法，在急性期能够轻度减轻颅内压就可能救活一些水肿受压的细胞，而基底节区又是细胞合团及纤维密布区域，特别是内囊区，在这片微小的区域内可能救活一个细胞就能大大改善患者功能，而高压氧降低颅内压，间接减轻水肿的作用可能挽救一定数量的脑细胞和纤维；⑥改善脑电活动，促进觉醒状态。通过皮层脑电图实验研究，阻断双侧颈动脉及椎动脉后脑电活动变化，发现在1ATA空气下头部血流阻断15s即出现脑电活动变慢，1 min后脑电活动完全消失，而在2ATA高压氧下同样方法阻断血流10～30 min后，绝大多数脑电活动仍无变化。结果显示高压氧可延长脑电活动60％ ，如结合低温或二氧化碳吸入，脑电活动可进一步延长，说明高压氧对脑缺氧时脑电活动有一定改善和保护作用。由于高压氧下椎动脉血流并不减少，反而增加，网状激活系统和脑干处氧分压相对增加，改善脑干及网状激活系统的缺氧状态，从而促使神经元轴索侧枝生长，促进功能重组，加快意识好转；⑦高压氧治疗仅对受到缺血缺氧损害存在功能障碍尚未死亡的“半暗区”神经组织有治疗作用，对损害严重，已经死亡的神经组织则无效；⑧ 高压氧治疗可抑制细胞凋亡，这也很可能是高压氧对脑出血后受压脑组织治疗作用的重要机制；⑨高压氧使椎动脉系统的血流量保持不变或有所增加，使脑干和网状结构或激活系统等处的氧分压相对增高，有利于改善觉醒状态和生命功能活动，催促“休眠”细胞的功能得以恢复高压氧在颅脑损伤的急性恢复期的治疗中已普遍应用。
　　高压氧治疗要在特殊的环境中进行，全身状态控制要能够承受高气压环境的影响，否则会降低高压氧的效果，要根据患者的实际情况制定高压氧治疗方案，HICU的建立正是为更好的满足这一前提。HICU的医师必须同时具备重症医学知识与高压氧医学知识，重症医学保证患者的生命安全，使患者在早期危重情况下得到较好的救治，尽快控制好全身状态；高压氧医学知识保证医师能判断出最佳的治疗时机，给予患者最适当的高压氧治疗，得到最好的疗效。以往传统的治疗模式在判断病情以及把握治疗时机方面不能很好地结合，使高压氧治疗效果不能完全体现，甚至起到相反的作用。
　　本研究表明，高压氧专科监护病房的重型基底节区出血患者在治疗的整个过程中均在具有重症医学和高压氧医学资质的医生管理下进行治疗，相对于过去未在专科监护室住院的该类患者存在以下特点。1、感染次数与抗生素应用时间明显降低，这一结果的原因分析为高压氧作为特殊治疗方式，每天均要使患者经历“抬上平车-外出进舱治疗-抬回病床”这一繁琐而必须的过程，以前其他科室把患者推到专科进舱治疗，这一与外界接触的时间较从专科监护病房直接推入高压氧舱的时间大大延长。这些早期重型颅脑损伤患者本身刚刚经历严重创伤，身体处于免疫功能低下状态，增加的运输时间无形中增加了此类患者的感染风险；专科监护病房距高压氧舱距离较短，相对于过去该类患者感染几率明显降低。2、中断治疗次数未见明显减少，中断时间明显降低，这一结果的原因分析为患者处于早期重型颅脑损伤阶段，全身各器官脏器功能低下，特别是免疫功能十分低下且容易紊乱，导致重症患者感染和急性呼吸窘迫综合征的发病率明显上升，在这一危险阶段为了恢复脑功能而进行高压氧治疗，是存在一定风险的，该过程中由于感染、脑水肿加重、水电解质紊乱等问题中断进舱是时有发生的，很少有患者顺利的完成整个治疗疗程。专科监护病房的患者由于得到专业高压氧医师的医疗观察，在进舱时机方面往往能够准确把握；其中有些患者尽管发生感染中断进舱，专科医师往往可以根据病情，根据患者实际情况放宽进舱治疗指症，始终以恢复患者神经功能为目标，中断后尽早安排再次进舱治疗。在此之前患者住在非专科病房，其他科室只能通知我们患者出现情况暂停进舱，下次进舱还需另外会诊，且请求会诊的时间和时机完全由其他科室把握，这就大大延长了中断治疗时间。3、GCS评分及NDS评分，说明了早期专业化的积极救治对于患者的预后能带来明显的改善。
　　综上所述，当今医疗发展向着全面中突出专业的特色发展，要求各专科医生有良好的专业素质，并不断深入研究，且要求个专科医师能根据本专业的需要尽量扩展自己的专业范畴。高压氧医学作为一个新兴而又古老的学科越来越被医学界重视。随着救治病人的需要，我们建立了自己的监护病房，并将自己的专科医师送至各大医院专科ICU培养，从而使自己在具备丰富高压氧知识的前提下，对于危重医学有进一步认识，很好的将两门学科融合建立有高压氧特色的专科监护病房，为需要高压氧治疗的早期危重患者创造了条件，为高压氧治疗能取得更好的临床效果打下了基础。