目的：在建立高压氧重症监护病房的基础上，观察早期重型颅脑损伤的治疗临床效果。方法：选取：A组：2010 年8月至2012年8月24例高压氧专科监护病房治疗的早期重型颅脑损伤患者，B组2008年1月至2010年1月28例在我院其他科室住院进行高压氧治疗的早期重型颅脑损伤患者。根据患者病情给予对症治疗。有手术指征者行急诊手术。所有患者均经7 ～10 d 的治疗后病情稳定、生命体征平稳后进行高压氧治疗。对比2组患者在治疗过程中感染次数、抗生素应用时间、中断治疗次数、中断治疗时间和GCS评分，并采用远期生活质量评估量表（Karnolaky performance scale，KPS）对远期生活质量进行评估。结果：3 个疗程后，两组患者的变化，A组感染次数及抗生素应用时间较B组降低（P ＜0．05）；A组中断治疗次数与B组比较无显著差异，P>0.05，A组中断治疗时间较B组降低，（P ＜0．05）。 两组患者治疗前后GCS评分均明显好转，P<0.05； A组治疗后GCS评分较B组升高，P<0.05；a组治疗后< span="">KPS评分较B组升高，P<0.05< span="">。结论：专科高压氧治疗对早期重型颅脑损伤患者临床效果更优。
　　 【Abstract】 Objective To explore the curative effects of hyperbaric oxygen treatment on early stage severe traumatic brain injury. Methods： 24 patients who suffered from severe brain injury and hospitalized during August 2010 and August 2012 were enrolled into group A and 28 patients who hospitalized during Janurary 2008 and Janurary 2010 were enrolled into group B .The patients were given Symptomatic treatment and surgically treatment if necessary .All the patients underwent hyperbaric oxygen(HPO) treatment when their vital signs were stable .We compared patients’ frequency of infection occurred、 duration of antibiotic use、frequency of interruption of HPO treatment、duration of interruption of HPO treatment and Glasgow Coma Scale( GCS) .We also measured long-term life quality by the means of Karnolaky performance scale(KPS).Result :After 3 courses of HPO treatment , the use of antibiotic in group A less than that of in group B (P<0.05) there="" was="" no="" significant="" difference="" between="" two="" groups="" in="" the="" term="" of="" interruption="" hpo="" treatment="" p="">0.05) . Both of the two groups were found the GCS improved<0.05,and the GCS of group A improved much better than that of group B(P<0.05),which shows significant difference.Conclusion :Special HBO treatment provide better effect on early stage severe traumatic brain injury.
　　【Key words】 early stage; severe traumatic brain injury; specialty; hyperbaricoxygen
　　重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury)，是临床常见的急症[1]，是指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿[2]。颅脑损伤后如何促使神经细胞恢复,患者早日苏醒显得至关重要[3]。近年，临床研究和基础实验证实，高压氧( hyperbaricoxygen，HBO) 治疗能明显降低颅脑损伤患者的病死率和致残率［4-6］。国内高压氧治疗的传统模式是患者入住ICU或神经外科病房，每天送至高压氧舱进行治疗。这种模式的缺点是早期高压氧治疗基本未能完全在专科高压氧医师指导下进行，导致患者在高压氧治疗前和治疗后得不到专业的临床观察和护理，治疗效果不能尽如人意。对于重症患者来说由于其病情较重、体质较差，病情随时都可能出现变化，如何把握此类患者的高压氧治疗时机和治疗的连续性是一个新的问题。2010年我科建立高压氧专科监护病房使早期重型颅脑损伤患者专科高压氧治疗成为现实。本研究探讨建立监护病房前后我科救治早期重型颅脑损伤患者的临床疗效。
　　1、资料与方法
　　1．1 一般资料选取：A组：2010 年8月至2012年8月24例在我科重症监护病房住院的早期重型颅脑损伤患者，男15例，女9例；B组2008年1月至2010年1月28例在我院其他科室住院的重型颅脑损伤患者，男16例，女12例。明确头部外伤史，其中车祸伤31例，坠落伤13例，打击伤8例。年龄17 ～ 74 岁。GCS 评分 [7]3 ～ 5 分41例，GCS 评分6 ～8分11例。入选条件：1、所有患者入院时均符合重型颅脑损伤诊断标准［8］：（1）广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿（可伴有多发颅骨骨折）；（2）意识障碍逐渐加重或昏迷加深，昏迷时间达12 h以上；（3）神经系统查体有明显的阳性体征；（4）入院时生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）有明显变化。2、所有患者均早期（发病2周内）进行了高压氧治疗，并完成3个疗程。3、所有患者患者入院后，根据患者病情给予脱水、适量皮质激素、抗生素、止血、营养神经、促醒等药物治疗。有手术指征者行急诊手术。所有患者均经7 ～10 d 的治疗后病情稳定、生命体征平稳且能搬动后拟行高压氧治疗。两组患者在性别、GCS 评分、颅脑损伤类型、手术例数等方面差异无统计学意义（P＞ 0．05）。见表1。
　　表1  两组患者一般资料
　　组别
　　性别（男/女）
　　GCS评分
　　颅脑损伤类型
　　手术
　　3-5分        6-8分
　　颅内血肿
　　脑挫裂伤
　　原发脑干损伤
　　A组
　　15/9
　　19
　　5
　　10
　　9
　　5
　　16
　　B组
　　16/12
　　22
　　6
　　12
　　9
　　7
　　19
　　1．2 高压氧治疗采用上海江南造船厂制造多人大型高压氧空气加压舱。患者入舱后15min 均匀升压至2大气压，中间吸氧60分钟，后20min 均匀减压至0再出舱。每日1 次，10d为1个疗程，每个疗程间隔3d，共行3 个疗程，如无特殊总疗程为36天。禁忌证：①未经处理的气胸②活动性出血③开放性颅脑损伤合并脑脊液漏、气颅等④血压＞ 160／100mmHg⑤体温>38.5℃⑥心率<50次/分[9]。
　　1．3 观察指标：1、治疗过程中感染次数，即在高疗程内发生各种感染的次数；2、抗生素应用时间，即各种感染累计抗生素的使用时间（预防用药不算在内）；3、中断治疗次数，即由于各种非手术原因中断治疗次数；4、中断治疗时间，即总中断次数内停作高压氧的时间；5、GCS评分，即治疗前和治疗后评分；6、远期生活质量评估采用远期生活质量评估量表（Karnolaky performance scale，KPS），5 分：90 －100；4分：60－80；3 分：40－50；2 分：10－30；1 分：0－9［8］。
　　1．4 统计学分析所有数据采用SPSS 11．5 统计软件进行统计学处理， 计量资料用均数± 标准差表示，采用重复测量的方差分析，等级资料采用秩和检验，P＜ 0．05 表明差异有统计学意义。
　　2 、结果（表2-4）
　　表2  2组患者感染及中断治疗情况
　　组别
　　感染情况
　　中断治疗情况
　　感染次数
　　抗生素应用时间
　　中断次数
　　中断治疗时间
　　A组
　　3.87±2.35*
　　16.78±5.12*
　　6.75±5.23
　　13.64±2.78*
　　B组
　　5.67±3.21
　　19．69±4.87
　　7．46±4.26
　　20．90±8.96
　　注：与B组比较，*P<0.05< span="">
　　表3  2组患者治疗前后GCS评分比较
　　组别
　　治疗前
　　治疗后
　　A组
　　4.45±2.56
　　9.68±3.35*
　　B组
　　4.21±3.12
　　8.67±5.78
　　注：与B组比较，*P<0.05< span="">
　　表4   2组治疗后KPS评分比较
　　组别
　　例数
　　KPS评分
　　Mean rank
　　5分
　　4分
　　3分
　　2分
　　1分
　　A组
　　24
　　8
　　10
　　3
　　1
　　2
　　31.60*
　　B组
　　28
　　6
　　5
　　4
　　5
　　8
　　22.13
　　注：与B组比较，*P<0.05< span="">
　　2．1 两组患者感染次数及抗生素应用时间的变化，3个疗程后，A组感染次数与抗生素应用时间较B组降低，差异有统计学意义（P ＜0．05）；见表2。
　　2．2 两组患者中断治疗次数及中断治疗时间的变化，3个疗程后，A组中断治疗次数与B组比较无显著差异，P>0.05，差异无统计学意义；A组中断治疗时间较B组降低，差异有统计学意义（P ＜0．05）。见表2。
　　2．3 两组患者治疗前后GCS评分均明显好转，P<0.05，差异有统计学意义；两组患者治疗后gcs评分比较，a组较b组升高，p<0.05，差异有统计学意义。< span="">见表3。
　　2．4 两组患者治疗后KPS评分比较，A组较B组升高，P<0.05，差异有统计学意义。< span="">见表4。
　　3、讨论
　　颅脑损伤后脑组织缺血缺氧，氧自由基增加，导致脑水肿，而脑水肿又加剧脑组织缺氧，形成脑缺氧-脑水肿的恶性循环，其中心环节是缺氧。高压氧治疗指在超过一个标准大气压环境下吸入高浓度氧气，以通过血液循环携带更多的氧到病损组织和器官，促进组织修复和功能恢复。近年来随着研究的进一步深入，高压氧对神经系统的作用也更加明确。①提高血氧张力，增加氧含量。正常情况下，氧在血液中的运输有两种形式，一种是结合氧，即氧合血红蛋白的方式运输，在常压下每100ml血液中所携带氧气量为18.8ml；另一种为物理溶解氧，常压下，每100 ml血液中物理溶解氧量为0.3 ml。根据气体溶解定律和气体分压定律，在高压下吸氧，可以增加血氧含量，提高血氧张力。在3ATA下吸纯氧，血浆物理溶解氧含量可提高到6.6ml，实验证明，在此情况下，即使没有血红蛋白，也可暂时维持动物生命；②增加脑组织、脑脊液的含氧量和储氧量。在常温常压下，一般组织的储氧量为13ml/kg，脑组织仅为7～10 ml/kg，一旦发生血氧供应障碍，在常压下，脑缺氧往往不易纠正，但在高压氧下，脑组织和脑脊液储氧量明显提高，3ATA下，脑组织储氧量可达53ml/kg，有利于解除脑组织缺氧，延长脑循环阻断的安全时限，促进脑复苏；③提高血氧弥散和增加有效弥散距离。气体的弥散总是从高分压移向低分压，不断趋向平衡，压差愈大，弥散愈甚。据有关资料，在正常情况下，人脑灰质脑细胞距毛细血管最远处(30um)处的氧分压为15mmHg(1mm Hg = 0.133 KPa)，在3ATA下该处氧分压可增加4倍左右。因此，在脑缺氧，脑水肿所致脑毛细血管与神经细胞间距离增加引起的血氧移动障碍时，常压下弥散到组织的氧可大大降低，而在高压氧下仍可充分供氧；④对脑血流，脑氧消耗，脑代谢的影响。高压氧不仅可以减少自由基的产生，抑制脂质过氧化反应，促进天然氨基抗氧化物的功能，使脑部脂质过氧化水解物的形成趋向稳定；高压氧能增强脑缺血的代偿反应，Leonov认为，高压氧可作为脑缺氧时生物能、生物合成和解毒反应的合适调节剂；⑤减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性。在高压氧下，颅内压降低的一个原因是软脑膜小动脉收缩。实验又证明，此种血管收缩可被α1受体阻滞剂所对抗，而对α2受体阻滞剂无明显作用。提示在高压氧下可能引起去甲肾上腺素的过度释放，从而导致血管收缩；⑥改善脑电活动，促进觉醒状态。通过皮层脑电图实验研究，阻断双侧颈动脉及椎动脉后脑电活动变化，发现在1ATA空气下头部血流阻断15s即出现脑电活动变慢，1 min后脑电活动完全消失，而在2ATA高压氧下同样方法阻断血流10～30 min后，绝大多数脑电活动仍无变化。结果显示高压氧可延长脑电活动60％ ，如结合低温或二氧化碳吸入，脑电活动可进一步延长，说明高压氧对脑缺氧时脑电活动有一定改善和保护作用。由于高压氧下椎动脉血流并不减少，反而增加，网状激活系统和脑干处氧分压相对增加，改善脑干及网状激活系统的缺氧状态，从而促使神经元轴索侧枝生长，促进功能重组，加快意识好转；⑦高压氧治疗仅对受到缺血缺氧损害存在功能障碍尚未死亡的“半暗区”神经组织有治疗作用，对损害严重，已经死亡的神经组织则无效；⑧ 高压氧治疗可抑制细胞凋亡，这也很可能是高压氧对创伤性颅脑损伤治疗作用的重要机制[ 10]；⑨高压氧使椎动脉系统的血流量保持不变或有所增加，使脑干和网状结构或激活系统等处的氧分压相对增高，有利于改善觉醒状态和生命功能活动，催促“休眠”细胞的功能得以恢复[11-12]高压氧在颅脑损伤的急性恢复期的治疗中已普遍应用。
　　高压氧治疗要在特殊的环境中进行，全身状态控制要能够承受高气压环境的影响，否则会降低高压氧的效果，要根据患者的实际情况制定高压氧治疗方案，HICU的建立正是为更好的满足这一前提。HICU的医师必须同时具备重症医学知识与高压氧医学知识，重症医学保证患者的生命安全，使患者在早期危重情况下得到较好的救治，尽快控制好全身状态；高压氧医学知识保证医师能判断出最佳的治疗时机，给予患者最适当的高压氧治疗，得到最好的疗效。以往传统的治疗模式在判断病情以及把握治疗时机方面不能很好地结合，使高压氧治疗效果不能完全体现，甚至起到相反的作用。
　　本研究表明，高压氧专科监护病房的重型颅脑损伤患者在治疗的整个过程中均在具有重症医学和高压氧医学资质的医生管理下进行治疗，相对于过去未在专科监护室住院的该类患者存在以下特点。1、感染次数与抗生素应用时间明显降低，这一结果的原因分析为高压氧作为特殊治疗方式，每天均要使患者经历“抬上平车-外出进舱治疗-抬回病床”这一繁琐而必须的过程，以前其他科室把患者推到专科进舱治疗，这一与外界接触的时间较从专科监护病房直接推入高压氧舱的时间大大延长。这些早期重型颅脑损伤患者本身刚刚经历严重创伤，身体处于免疫功能低下状态，增加的运输时间无形中增加了此类患者的感染风险；专科监护病房距高压氧舱距离较短，相对于过去该类患者感染几率明显降低。2、中断治疗次数未见明显减少，中断时间明显降低，这一结果的原因分析为患者处于早期重型颅脑损伤阶段，全身各器官脏器功能低下，特别是免疫功能十分低下且容易紊乱，导致重症患者感染和急性呼吸窘迫综合征的发病率明显上升，在这一危险阶段为了恢复脑功能而进行高压氧治疗，是存在一定风险的，该过程中由于感染、脑水肿加重、水电解质紊乱等问题中断进舱是时有发生的，很少有患者顺利的完成整个治疗疗程。专科监护病房的患者由于得到专业高压氧医师的医疗观察，在进舱时机方面往往能够准确把握；其中有些患者尽管发生感染中断进舱，专科医师往往可以根据病情，根据患者实际情况放宽进舱治疗指症，始终以恢复患者神经功能为目标，中断后尽早安排再次进舱治疗。在此之前患者住在非专科病房，其他科室只能通知我们患者出现情况暂停进舱，下次进舱还需另外会诊，且请求会诊的时间和时机完全由其他科室把握，这就大大延长了中断治疗时间。3、GCS评分及KPS评分，说明了早期专业化的积极救治对于患者的预后能带来明显的改善。
　　综上所述，当今医疗发展向着全面中突出专业的特色发展，要求各专科医生有良好的专业素质，并不断深入研究，且要求个专科医师能根据本专业的需要尽量扩展自己的专业范畴。高压氧医学作为一个新兴而又古老的学科越来越被医学界重视。随着救治病人的需要，我们建立了自己的监护病房，并将自己的专科医师送至各大医院专科ICU培养，从而使自己在具备丰富高压氧知识的前提下，对于危重医学有进一步认识，很好的将两门学科融合建立有高压氧特色的专科监护病房，为需要高压氧治疗的早期危重患者创造了条件，为高压氧治疗能取得更好的临床效果打下了基础。