随着先进诊疗技术的应用,对脊髓型颈椎病发病机制的认识和诊断水平有了较大程度的提高,其外科治疗也已在全国各地陆续开展。但近来我们屡屡发现临床中脊髓型颈椎病误诊、误治的现象,故再提重视其诊断及严格手术指征,并同广大临床医师商榷,旨在提高我国对脊髓型颈椎病的诊疗水平,减少失误。

　　一、脊髓型颈椎病的基本概念和诊断标准

　　脊髓型颈椎病是颈椎退行性疾病的一种,是以椎间盘退行性变为基本病理基础,相邻椎体节段的椎体后缘骨赘形成,以此构成对脊髓和(或)支配脊髓血管的压迫因素,导致不同程度的脊髓功能障碍的疾病。本病将越来越多地成为严重危害中老年人健康的最常见的颈椎疾患之一。

　　脊髓型颈椎病诊断的成立必须同时具备同源的三个方面的内容,即临床表现、体征、影像学特征。

　　(一)临床表现

　　其主要临床表现为颈痛、手臂麻木、行走乏力及步态的改变。疼痛是较常见的症状,其特征为睡眠时加重,白天消失或减轻;上肢麻木、乏力;手部精细动作一过性障碍等。上述表现与脊髓压迫的程度、部位有关,脊髓前方受压表现为运动功能障碍;侧后方受压则表现为感觉障碍。支配骶、腰、胸、颈的神经纤维在皮质脊髓束中由外到内排列,因此脊髓受压后运动障碍出现的次序为先下肢后上肢。首先表现为下肢步态蹒跚,逐步发展为肌张力增高,晚期可出现痉挛性瘫痪。感觉障碍出现的次序,根据脊髓丘脑束在脊髓内的排列顺序,也是先下肢后上肢。一般首先出现下肢麻木,逐渐向头端发展。由于两方面程度的差异,可出现非典型"感觉分离"现象。

　　(二)物理学检查

　　在脊髓损伤平面以上,表现为典型的下运动神经元体征(上肢无力和反射减弱或消失);在损伤平面以下则表现为上运动神经元体征,对上肢的影响经常是单侧的,而对下肢通常为双侧。在出现异常足底反射(Babinski征)之前,通常已表现出上肢精细运动的丧失或下肢的串联步态。Hoffmann反射、桡骨骨膜反射等是脊髓受压损害的重要特异性体征。Hoffmann征可在疾病早期出现,也可在晚期出现,临床研究发现,头颈体位的变化可影响Hoffmann反射的发生。当患者头颈处于后伸状态时,如Hoffmann反射阳性,则可作为早期诊断脊髓型颈椎病的重要体征。

　　(三)影像学特点

　　摄普通前后位、斜位、侧位及伸屈动力位X线片作为常规检查,观察椎间隙有无改变,骨赘形成的程度,椎体滑脱、不稳,并可测量出椎管矢状径(小于11 mm)以及Pavlov比率(小于0.75),这些表现均与脊髓型颈椎病的发生与发展密切相关,为脊髓型颈椎病的诊断提供依据。

　　MR检查是用于评估软组织结构的较好的检查方法,能较为准确地判断脊髓受压的状况。T2加权像显示脊髓信号强度增加,表明脊髓将出现部分不可逆性损害。黄韧带张力性降低或动力性纤维环膨出、椎体后缘骨赘,椎间孔周边骨赘以及小关节的骨性增生引起的脊髓受压均能清晰显示。动力性MRI可以显示早期的或潜在的脊髓致压因素在动力位对脊髓的压迫情况,对脊髓型颈椎病的早期诊断有极大帮助。结合颈椎运动的生物力学变化可以充分理解这一点。在颈椎后伸时,上位椎体的下后边缘向下位椎体的椎管方向移动,并可突入椎管内,引起椎管矢状径减少2～3 mm,有时更多;同时在后伸位时脊髓增粗,进一步缩小了椎管的有效空间,这两种变化大大增加了脊髓损伤的可能性或加重损伤。

　　CT扫描对脊髓型颈椎病的诊断同MRI比较各有特点。MRI能清楚地显示软组织结构,但在鉴定骨性结构方面,CT优于MRI,CT可作为MRI的辅助手段区别是椎间盘组织还是骨赘,且CT在横截面可清晰显示骨化的后纵韧带。

　　以上所述是脊髓型颈椎病的一般特征,临床实际则更为复杂,但必须要从复杂的表现中提炼出高度统一、互为因果的(即同源的)临床表现、体征和影像学特征, 仅有一种或两种表现,脊髓型颈椎病的诊断不能成立。因此,对脊髓型颈椎病的诊断应遵守"临床症状、体征及影像学三者勿缺,三者同源"的原则。

　　二、治疗原则和手术方法

　　脊髓型颈椎病的发病机制及病理过程是神经组织的直接受压致使神经组织缺血、神经细胞损害的过程。脊髓前动脉提供脊髓组织65％～70％的血供,由于它位于脊髓的正中矢状位,易受到骨赘及突出髓核的压迫。大部分脊髓型颈椎病患者表现为各种形式的前脊髓综合征而没有后脊髓受累的位置和振动觉丧失,表明疾病早期的主要病理学特征为前脊髓受压和缺血。因此,尽早解除压迫和改善脊髓血供,有可能抑制脊髓病变的持续发展。

　　脊髓型颈椎病发病过程中的机械因素可分为静力因素和动力因素。静力因素包括突出的椎间盘,后纵韧带骨化,椎体骨赘及增厚的黄韧带等,且椎管矢状径的绝对狭窄对脊髓型颈椎病的发病较为重要;动力因素包括正常和异常的运动及颈椎的负荷,可导致颈椎某节断不稳,此时以颈部局部症状为主。二者互为关系,导致椎体骨赘形成等静力因素的产生可抑制动力因素,减缓病情发展;动力因素得不到控制,静力因素不断增长,压迫脊髓导致脊髓型颈椎病的发生和发展。故脊髓型颈椎病的前期和早期,非手术治疗是有效的预防和治疗的方法。

　　非手术治疗的主要目的是保护颈椎不再受异常动力性损害,减少创伤和恢复颈椎生理弧度。其方法为制动,解除颈部肌肉痉挛,减轻神经根充血、水肿及减小椎间盘压力等。良好的工作和睡眠姿势,对保持或恢复颈椎生理弧度十分重要。研究表明,颈椎过度前屈时,颈后部肌肉、韧带受到牵张性损害,硬膜囊后壁也受到张应力影响从而对脊髓形成压应力,如果椎管前方已有骨赘或椎间盘突出,则可形成对脊髓的压迫。

　　根据颈椎病自然病程的研究,脊髓型颈椎病70％～80％有进行性发展的特点,因此,多数学者认为脊髓型颈椎病一经诊断就应考虑手术治疗。至于手术的时机,通常认为应在临床发病后6个月以内。有明确的脊髓功能障碍者,不宜观望、消极等待,外科干预是恢复脊髓功能的重要手段。

　　三、诊断和治疗中的分歧与误区

　　(一)从临床零散的表现,导向性寻找影像学退变征;或由影像学退变征结合零散的临床表现而诊断,均存在不科学性。在此首先强调"高度统一性",是指体检所得的神经损害的症状和体征,应与影像学表现相吻合,三者有同源性。

　　(二)颈椎退行性变是诊断脊髓型颈椎病的必要因素,但不是充分因素。人自有生命以来就存在着退变,当个体发育成熟后,退变成了矛盾的主要方面,颈椎逐渐出现椎间隙变窄、部分运动节段不稳,椎体有代偿性骨赘形成。影像学显示上述改变并不能诊断为脊髓型颈椎病,只有退行性变达到一定程度,椎间盘突出(或脱出)、骨赘过度增生压迫脊髓时,才成为脊髓型颈椎病的病理基础。

　　(三)根据椎间盘突出程度和椎管的代偿能力确定椎间盘突出的意义。临床中经常发现影像学表现有明显的椎间盘突出而未表现出相应的症状和体征,或仅有颈部轻微的局部症状,是因为椎管较为宽大,代偿能力较强,尽管有较大椎间盘突出,仍未有脊髓损伤,故诊断脊髓型颈椎病的依据不足。但潜在着发病的可能性,应加强随访,一旦出现相应症状、体征即可作出诊断,并及时处理。

　　(四)头痛、头晕、恶心甚至呕吐是否为脊髓型颈椎病的症状,尚有很大疑问。初诊中以此症状为主诉的占有相当的比例,可以认为是脊髓型颈椎病可能的伴随症状,但不是主要症状。只有在该类患者繁杂的症状中提炼出脊髓型颈椎病的典型症状和体征,如:手指麻木、行走不稳、深反射亢进等,再加上影像学依据,脊髓型颈椎病的诊断才能成立。

　　(五)颈椎不稳近年来越来越受到重视,有的专家已对此作了大量的研究,且将它作为一独立的疾病写入教科书。颈椎不稳有两种转归:一是通过非手术治疗,颈椎重获稳定而痊愈,多见于外伤性不稳;一是病情不稳定,进一步的发展,导致该节段的退变、椎间盘脱出、椎体后缘骨质增生,压迫脊髓等,产生相应症状,发展为脊髓型颈椎病,多见于退变性不稳。故颈椎不稳与颈椎病不能等同,有效地处理不稳,对预防脊髓型颈椎病有着重要意义。

　　(六)我们认为诊断脊髓型颈椎病时应同具有相似症状的神经内科疾患相鉴别。从患者复杂的主诉中归纳出脊髓型颈椎病统一的症状、体征、影像学表现,否则不予诊断。脊髓型颈椎病合并上运动神经元损伤的神经内科疾病时,必须综合判断,根据患者的表现判断以哪种疾病为主,如果脊髓型颈椎病的发展导致病情加重,此时应在神经内科协同下,行脊髓型颈椎病的外科处理,否则行内科治疗,骨科随访。

　　(七)正确认识影像学资料在诊断中的价值。随着高科技的发展,CT、MRI、CTM等诊疗技术的广泛应用,片面的强调影像资料的价值,"一张片子定手术"的现象越来越多,忽视了全面的物理检查;我们仍然强调:详细而全面的物理检查是诊断脊髓型颈椎病首要的、基本的、不可忽视的、最有价值的资料。

　　(八)脊髓型颈椎病的早期诊断是取得较好疗效的根本保证。已确诊的脊髓型颈椎病,其症状、体征大体可分为两大类,即脊髓型颈椎病的早期与晚期表现。早期表现主要为:快速变换运动减慢或不协调,串联步态困难,精细运动缺失,反射轻度亢进,轻度或不连续阵挛,本体感觉功能下降,颈后伸状态下Hoff-mann征阳性。晚期表现为:痉挛,常规步态困难,明显运动缺失,反射明显亢进,连续性阵挛,平衡功能明显障碍,Babins-ki征阳性。应正确把握早期临床表现和影像学表现,及时作出诊断。

　　(九)我们将脊髓型颈椎病患者根据其临床特点又分为:突发型、进行性加重型、平稳型和自限型。突发型:患者病情将突然加重,严重者导致四肢的完全或不完全瘫;进行性加重型:症状、体征由轻到重,影像学表现有相应地改变;平稳型:症状反复发作但无明显加重征象;自限型:经内科治疗,症状好转。上述分类极为重要,对脊髓型颈椎病的辨证施治,合理地选择治疗方法,优化脊髓型颈椎病的整体治疗效果有十分重要的意义。突发型脊髓型颈椎病来势较为凶险,无显著的发病信号,一旦发病,手术的效果同时间呈负相关,故应尽早手术。脊柱外科医师应对该类型患者有高度重视,强调"一旦发病立即手术"。进行性加重型是脊髓型颈椎病最为常见的类型,其病史由早期症状渐进为晚期症状、体征,影像学表现为单节段或多节段的椎间盘突出,大多需要早期手术。平稳型为症状反复发作,但无加重趋势,椎间盘退变多为单节段,突出物对脊髓仅有较轻微压迫,慢性发病,该类多非手术治疗。自限型为经非手术治疗,症状减轻或消失,影像学资料显示明显的椎间盘突出而未表现出临床症状和体征,应加强随访。脊髓型颈椎病早期手术的"早"字应界定为:临床上出现脊髓型颈椎病的早期表现,影像学的表现为脊髓的受压迫部位信号发生改变之前。

　　(十)对脊髓型颈椎病手术入路的选择仍存在争议。目前尚无理论可否认脊髓的压迫是导致脊髓型颈椎病的首要因素,所以,只要能去除致压物,彻底解除脊髓压迫,创伤小,手术简单,容易操作,危险程度低,任何入路都可以采用。但不是手术越大越好,越复杂越好,在术式上也有人热衷于前、后路同时进行,不适当地扩大减压范围,这些做法是否必要还值得探讨。衡量手术好坏的标准有三个:1)脊髓压迫是否得到彻底解除,是否恢复椎管的容量和形态,是否恢复和维持正常的椎间隙高度;(2)是否创伤最小,并发症最少;(3)术后功能是否能恢复最好,有较为持久的疗效。

　　(十一)随着新技术、新材料的发展,颈椎手术内固定的器材越来越多,部分临床医师也追求一个"新"字,追求"首例"报告。我们认为因循守旧不可取,应该鼓励大家去创新、去发展,但我们应更进一步认识到提高脊髓型颈椎病的疗效重要的不在于内固定物的选择,内固定只要能达到重建稳定的目的即可,关键是合理减压,尽量避免生理功能丢失,片面地追求应用先进的内固定物,忽视了传统有效的植骨方法,常使远期疗效较差。衡量内固定术的标准只有一个:简单的操作、尽量小的创伤、彻底合理的减压、最低的费用、较少的并发症、稳定可靠的内固定效果。

　　脊髓型颈椎病的手术治疗已在全国各地广泛开展,也出现了不少的失误,我们提出上述看法同大家探讨,目的在于提高我国脊髓型颈椎病诊断与治疗的水平,提高医疗质量。