小儿腹外疝即通常所说的小儿疝气，是腹腔内器官或组织通过腹壁或盆壁的薄弱点、缺损或间隙向体表突出，体表可以见到突出的肿块。腹股沟疝（inguinal hernia）是常见的先天性发育异常，可分为腹股沟斜疝和直疝。临床上见到的几乎均为斜疝，直疝极罕见。

　　【发病率】

　　小儿腹股沟疝的发生率为0.8％~4.4％，文献中未成熟儿的发病率为4.8％。性别发生率，男性占大多数，男女比例为15：1，发病部位以右侧多见占60％，左侧为 25％，双侧的占15％，女孩双侧疝较多，占17.5％~24％，未成熟儿双侧疝发生率占19％~47.7％。

　　【病因】

　　胚胎发育过程中，腹膜在腹股沟内向外有一袋形突出，称为腹膜鞘状突，鞘状突沿睾丸引带下降，睾丸引带是连接位于后腹膜的睾丸与阴囊底部的索带。睾丸随着鞘状突下降而到达阴囊内。

　　正常发育时，在出生前后鞘状突逐渐萎缩闭塞，附着于睾丸上的腹膜鞘状突未闭塞，形成睾丸固有鞘膜腔，与腹膜腔不再相通。如发育异常，腹膜鞘状突未闭塞，仍然保持开放或部分开放，在某种诱因下，腹腔内容物进入其中，即形成了先天性腹股沟斜疝。男孩右侧睾丸下降比左侧慢，右侧鞘状突闭塞时间比左侧晚，因此右侧疝发病率高

　　如鞘状突部分未闭或闭锁不全时，使鞘状突呈一狭窄的管腔，由于鞘状突较小，腹腔脏器进不去，但腹腔中的液体可以流人其中，即形成了各种类型的鞘膜积液。发生在女孩的囊肿称Nück囊肿或圆韧带囊肿。腹膜鞘状突末闭的小儿生后不一定都形成疝，若同时伴有腹壁肌肉发育薄弱，或经常哭闹、长期咳嗽、便秘及排便困难、腹内肿物、腹水等原因、造成腹内压升高，才促使腹股沟疝的形成

　　鞘状突的闭塞过程在生后6个月内还可能继续进行，生后6个月内小儿腹股沟疝有自愈的可能，6个月以后闭塞的机会极少，因此应在出生6个月以后行手术治疗。

　　【病理】

　　根据小儿腹膜鞘状突闭塞的情况不同以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔的关系，可将小儿腹股沟疝分成两种类型。一种是腹膜鞘状突完全未闭，疝囊的主要部分为睾丸固有鞘膜囊和部分精索鞘膜，睾丸在疝囊内，称为睾丸疝。另一种是腹膜鞘突中段部分闭塞而精索部分未闭，疝囊止于精索部与睾丸固有鞘膜腔之间并不相通，在疝内看不到睾丸，称为精索疝。临床上睾丸疝较少见，有人报告约占5％，精索疝占95％。

　　在婴儿疝内容物大部分是小肠，盲肠和阑尾有时也可进入右侧疝囊之中，而较大儿童有时大网膜也可进入疝囊。女性疝囊内可有卵巢、输卵管，有少数病例盲肠(包括阑尾)、膀胱或卵巢构成疝囊壁的一部分，形成滑动疝。脱入疝囊内的脏器组织容易发生嵌顿，但因小儿的腹壁发育较差，疝囊颈部组织薄弱而富有弹性，肠系膜血管弹性较好，腹股沟管较短，因此，嵌顿疝时发生肠坏死者较成人少，多数可通过手法复位而治愈。

　　【临床表现】

　　典型症状为腹股沟区可回纳性肿物，可以在出生的第一次啼哭时出现，也能在生后2~3个月或更晚时候出现，大多数在2岁以内。当小儿哭闹、站立或用劲时，肿物即出现或增大，小的突起位于外环及阴囊起始部，大的降至阴囊内（女性到大阴唇），肿物质软，有弹性，似有柄蒂连通到腹腔内，边界不清，平卧时肿物逐渐缩小至完全消失。用手指向上轻压肿物，可使肿物还纳入腹腔。肿物还纳过程中有时可听到“咕噜”声。复位后将指端压置于外环、可触及外环口增大、松弛。

　　有些小儿有腹股沟肿块史，但检查时未见肿块，应仔细检查局部，对比检查两侧腹股沟部，患侧较对侧饱满，患侧阴囊也可能较对侧增大。另外，还应注意是否有对侧斜疝、隐睾、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液等其他疾病同时存在。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　根据腹股沟部或阴囊部间歇出现能还纳入腹腔的肿物，即可作出腹股沟疝的诊断。应与下列疾病相鉴别：

　　1、鞘膜积液 鞘膜积液的肿物位于阴囊内，呈椭圆形或圆柱状、囊性感、边界清楚、透光试验阳性。交通性鞘膜积液经手法挤压后，块物缓慢缩小。个别病例疝与鞘膜积液同时存在，近端为疝囊，远端是睾丸或精索鞘膜积液。疝经手法复位后块物可消失，但鞘膜积液不能消失。

　　2、睾丸下降不全 睾丸停留在腹股沟管或阴囊的上部，该处可出现肿块，为实质性、较硬、边界清楚，轻压时会出现下腹部胀痛。一般患侧阴囊发育不良，且触不到睾丸。可同时合并疝。

　　3．、睾丸肿物 阴囊内肿物与腹股沟疝相似，肿物为实质性、有沉重感、不能还纳入腹腔。

　　【治疗】

　　从理论上讲小儿腹股沟疝有自愈的可能，但绝大多数不能自愈。目前认为，手术是治疗腹股沟疝的最好方法。随着小儿年龄的不断增长，疝块逐渐增大，并可发生嵌顿、纹窄，故应早期治疗。1岁儿童斜疝仍不能自愈或1岁以内巨大疝、嵌顿疝均应手术治疗。术前应先治愈已存在的腹压增高因素，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等。

　　1、非手术疗法

　　“疝气带”如不正确使用，可能造成嵌顿；注射疗法不能从根本上牢固地关闭疝囊颈，却可造成睾丸萎缩、医源性隐睾、肠粘连、肠坏死、腹膜炎等严重并发症。故认为均不宜采用。

　　2．手术治疗 与成人不同，婴幼儿腹股沟疝均为先天性疝，是由于先天性腹膜鞘状突未闭所致，一般没有局部肌肉薄弱改变，故通常不需要作修补手术，只行疝囊高位结扎术就可以达到根治的目的。

　　(1)经腹股沟疝囊高位结扎术：病儿取仰卧位，于患侧耻骨上皮肤腹横纹作横切口约2~3厘米。切开皮肤、皮下组织，钝性剥离，使之清晰地显露腹外斜肌腱膜，切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管，显露并分开提睾肌，于精索内前方可找到疝囊，剥离疝囊并向内环分离，使与周围组织完全分离，直到露出腹膜外脂肪，于该处在直视下贯穿缝扎疝囊颈。距结扎线0.5厘米处切断疝囊颈部，去除多余的疝囊，然后将精索及睾丸复位，逐层关闭切口。外环口过大者应予紧缩。

　　女孩的手术与男孩基本相同，因圆韧带与疝囊壁粘连紧密，可与疝囊一起分离至内环处，一并切除。

　　(2)Ferguson疝修补术 适用于巨大疝伴有腹壁薄弱，采用沿腹股沟管的斜切口，行疝囊高位结扎后，将精索复位，于精索前将联合腱和腹内斜肌下缘缝合于腹股沟韧带上，再缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，此法重点加强腹股沟管前壁。

　　(3)滑动疝手术 腹内器官通过腹股沟管内口向下滑动并构成疝囊壁的一部分称为滑动疝。在小儿少见。有盲肠滑动疝和输卵管滑动疝。疝内容物不能完全还纳腹腔。术中应仔细辨认，切勿损伤脏器，在盲肠或输卵管远端两侧剪开疝囊后壁至疝囊颈部，将其下滑的脏器复位，缝合疝囊缺损，再行疝囊颈缝扎。

　　(4)经腹腔镜疝修补术 腹腔镜疝囊高位结扎术需在全麻、人工气腹的条件下进行。此手术用时10~15分钟，优点是：不会破坏腹股沟管的解剖结构、显示精索输精管清晰、不易损伤、真正做到标准的高位结扎、并可以探查对侧有无隐匿性疝、可同时处理双侧疝及复发疝、患儿疼痛轻且住院时间短。

　　嵌顿性腹股沟斜疝

　　嵌顿性腹股沟斜疝是指腹腔脏器进入疝囊后，由于外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍，这是小儿腹股沟疝常见的并发症，如不能及时恰当的处理，往往造成绞窄性肠梗阻、肠坏死而引起严重的后果。

　　嵌顿疝的发生率占全部疝病例的1／6。进入疝囊的小肠被钳闭后，血液循环受阻。但小儿的血管弹性较好，嵌顿发展到肠坏死的进程较缓慢，不像成人4小时即可发生绞窄坏死。但是长时间的嵌顿也会导致肠坏死。婴幼儿嵌顿疝中，由于精索血管长时间受压，可并发睾丸梗死，约为10％~15％。

　　【临床表现】

　　腹股沟斜疝发生嵌顿时，在腹股沟及阴囊部出现疼痛性包块。小儿表现为突然哭闹，不久即可发生恶心、呕吐、停止排便、排气等梗阻症状。检查时发现腹股沟部有肿物隆起、质硬、皮肤发红、有触痛、咳嗽时无冲动，疝内容物不能还纳人腹腔。如出现血便、同时伴有中毒症状，则多有肠绞窄坏死。

　　【诊断和鉴别诊断】

　　腹股沟部或阴囊部出现不能自行复位的疼痛性包块时，应首先考虑嵌顿疝，若既往有腹股沟疝病史，诊断更为确定。由于嵌顿疝多发生在婴幼儿，其病史常模糊不清，故误诊者也并不少见。临床上与嵌顿疝发生混淆的疾病有以下几种：

　　1、睾丸扭转或睾丸附件扭转 其也表现腹股沟或阴囊部疼痛性包块，可伴恶心呕吐等消化道症状，但无进行性腹胀。局部检查如能在疼痛性包块之下触及正常大小无触痛的睾丸，则可除外睾丸或睾丸附件扭转。

　　2、隐睾并发精索扭转 部分病儿团剧烈疼痛，出现反射性呕吐，查体时发现腹股沟区有肿物，易误诊为嵌顿疝。睾丸位于腹股沟内，为实质性肿块，患侧阴囊发育不良，阴囊内无睾丸，有助于鉴别。

　　3、急性腹股沟淋巴结炎 早期肿块坚硬，边界不清，局部皮肤红肿，井有触痛，很像小型嵌顿疝。个别病例伴有发烧、呕吐、更易与嵌顿疝相混淆，但无肠梗阻症状。

　　【治疗】

　　小儿嵌顿疝应紧急处理

　　1、手法复位 对于病程在l 2小时左右的小儿嵌顿疝，一般不急于手术，而先试行手法复位。复位成功者，待24~48小时水肿消退后再行手术。手法复位禁忌症：(1)嵌顿时间已超过l~2小时，疑有绞窄者；(2)手法复位失败；(3)女孩嵌顿疝内容常为卵巢或输卵管，大多不易复位；(4)新生儿无法估计嵌顿时间；(5）嵌顿疝患儿全身情况很差，或已有便血等绞窄征象者。

　　手法复位的方法

　　先给予适量镇静剂或安眠药．使小儿安静入睡，其腹肌自然松弛。在头低脚高仰卧位， 1~2小时内，疝可能自行复位。不能自行复位者，可用一手轻柔按摩疝环，另手轻柔挤压疝囊。发病数小时内几乎都能复位。复位时术者能清楚地感觉到块物滑入腹腔而消失。随着病程的延长，复位的可能性相应降低。施行手法复位时切忌暴力。复位后应密切观察，如有血便、腹胀、腹肌紧张、发热或气腹，提示坏死肠管被复位，应立即剖腹探查。

　　2、手术治疗 嵌顿疝的手术方法与腹股沟疝基本相同，仍以高位结扎疝囊为主。术中应仔细操作，切开疝囊时应提起前壁，以免损伤肠管，剪开内环时应将疝内容物轻轻按住，以防还纳入腹腔寻找困难。应仔细检查疝囊内：①肠管的色泽；②肠管的张力；③肠壁的蠕动；④肠系膜血管搏动；⑤疝囊内的渗液是否混浊、带有臭味等。如怀疑肠管有坏死可能时可用0．25％普鲁卡因5~10ml封闭肠系膜根部，用温生理盐水覆盖该段肠管，或将其暂时放入腹腔内，观察 15~20分钟后，如肠管为红色，肠系膜搏动及肠蠕动均良好，确定肠管活力正常后方可还纳入腹腔。如肠管已坏死或经上述处理后仍不能恢复肠管活力者，应行肠切除，肠吻合或造瘘术，肠管回纳入腹腔后行疝囊高位结扎。大网膜出血严重时，应予以切除，如睾丸已坏死，也应切除。局部污染严重者，应放置橡皮片引流，24~48小时后拔除引流。