伽玛刀在颅内病变治疗中的作用已得到广泛认可，其最大优势为微小创伤性，但对有些病变来说，这种优势也限制了伽玛刀的临床应用，如无病理诊断者或伴有囊性变者。我们从1996年11月开始将立体定向手术技术与伽玛刀联合，至2011年1月，共联合治疗各种颅内病变399例，结果满意，现报告如下。

　　资料与方法

　　1、病例选择：①囊实体混合性颅咽管瘤，多为术后残留或复发者;②位于脑深部、重要功能区的小体积病变或多发病变适宜行伽玛刀治疗但病理诊断不明确者;③囊性或囊实体混合性脑转移瘤;④位置深在的其它囊实混合性占位病变，手术难度大或手术后复发者;⑤部分需电极植入脑电监测并适合伽玛刀治疗的颞叶内侧型癫痫。对于术前患有严重的出凝血功能障碍以及疑为血管性或富含血管的颅内病变患者应视为手术禁忌证。

　　2、病人资料：男237例，女162例;年龄3~75岁，平均38.3岁。病变部位：鞍区165例，大脑半球133例，基底节区38例，颞叶内侧21例，多发病灶20例(病灶2~7个)，桥小脑角区7例，小脑半球9例，脑干6例。病灶大小范围：实体部分最大径1.0~3.5cm，囊性部分最大径1.0~6.0cm。病人均有相应的临床症状和体征，如语言障碍，视力下降，视野缺损，肢体偏瘫，偏身感觉障碍，共济失调，内分泌功能障碍以及其它神经功能缺损症状。7例病人为颅咽管瘤经1~3次开颅手术切除术后复发。

　　3、手术方法

　　局麻下安装Leksell G型立体定向框架，头部核磁共振扫描定位，应用立体定向手术计划系统进行手术规划，确定手术靶点坐标和最佳手术路径，三维模拟显示手术路径及仿真手术过程;

　　颅咽管瘤间质内放疗囊壁所接受的放射性同位素的计算放射剂量为250~350Gy;伽玛刀治疗处方剂量：颅咽管瘤9~18Gy(平均14.5Gy);胶质瘤14~18Gy(平均16.6Gy);脑转移瘤12~28Gy(平均18.7Gy);颞叶内侧致痫灶8~13Gy(平均9.8 Gy)。

　　联合手术共分三种：①立体定向囊液抽吸(或加间质内放疗)联合伽玛刀治疗，②立体定向活检联合伽玛刀治疗，③立体定向引导脑内电极植入癫痫病灶检测联合伽玛刀治疗。

　　联合治疗方式：①立体定向活检和电极植入者先行立体定向操作，根据活检及检查结果确定伽玛刀治疗与否;②对5ml的颅咽管瘤，先行实体部分伽玛刀照射治疗(靶区不包括囊壁)，再行囊腔穿刺间质内放疗。④部分病人同时行立体定向活检，囊液抽吸，间质内放疗及伽玛刀治疗。安装一次头架完成联合治疗操作。

　　结 果

　　1、立体定向活检联合伽玛刀治疗：共140例，明确诊断为胶质细胞瘤105例、淋巴瘤8例、听神经鞘瘤7例、生殖细胞瘤7例、血管网织细胞瘤 4例、畸胎瘤2例，活检阳性率为95％，活检病理结果为胶质细胞增生但联合临床及影像学临床诊断为胶质细胞瘤者7例。

　　2、立体定向间质内放疗联合伽玛刀治疗颅咽管瘤：共160例，抽出囊液1.0-45.0ml(平均17.2 ml)。术后视力视野获得不同程度的好转。53例内分泌功能失调病人中：31例多饮多尿者有9例好转;13例有精神症状者均完全消失;15例颅内压增高症状14例消失或改善;4例肢体运动功能障碍中有3例明显改善。9例病人在治疗后5年内死于肿瘤复发或进展，67例病人随访超过5年(60~144个月，平均114个月)，影像学随访结果显示对肿瘤实体部分(67例)、大实体小囊性肿瘤(12例)和大囊小实体性肿瘤(55例)的有效控制率分别为94.0％、83.3％和90.9％，总体控制率为89.6％。总体平均生存时间为110±9个月(95％可信区间为81.6-150个月)。总体5年和10年的实际生存率分别为88.1％和67.2％。

　　3、立体定向囊液引流联合伽玛刀治疗囊性脑转移瘤：78例病人共84个囊性转移瘤。囊液抽吸前肿瘤体积为4.5C72.3 ml (平均25.6 ml)，囊性体积为3.7C49.9 ml(平均18.4 ml)。抽吸出囊液3.5C45.4 ml(平均16.2 ml)，抽吸后肿瘤体积为1.8C30.1 ml(平均12.3 ml)，体积缩小率为15-68％(平均52％)。

　　随访超过3个月的56例病人中，肿瘤控制率为93.1％，且在随访期内未再出现肿瘤进展，4个转移瘤治疗后肿瘤继续进展(6.9％)，21例病人出现了远隔部位的肿瘤进展。67例随访1-36个月(平均为11个月)，总生存期为16个月，一年和二年的生存率分别为57.1％(95％可信区间为45％和67％)和32.1％(95％可信区间为22％和43％)。

　　4、立体定向脑内电极植入癫痫病灶检测联合伽玛刀治疗：21例随访6个月～36个月(平均15个月)，Engel’s效果分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级9例，Ⅳ级6例。有效率(Ⅰ～Ⅲ级为治愈及有效)为71.4％。

　　5、立体定向技术联合伽玛刀治疗其它颅内病变：本组中还利用立体定向囊液抽吸后伽玛刀治疗囊实体混合性胶质细胞瘤13例，听神经鞘瘤7例，血管网织细胞瘤 4例，畸胎瘤2例，均顺利完成囊液抽吸，肿瘤体积缩小后完成伽玛刀治疗。

　　6、并发症：与立体定向手术有关的并发症12例(3.0％)：术中癫痫发作3例;穿刺道及肿瘤出血各2例，血肿体积均小于10 ml经保守治疗后完全吸收;电极植入后颅内积气2例(1周内自行吸收)和脑脊液漏3例(重新缝合后痊愈)。

　　随访过程中确定与联合治疗有关的并发症有7例(1.8％)：5例病人治疗后3-12个月内出现放射性水肿反应，原有症状加重，经脱水及激素等治疗后减轻;2例病人出现放射性坏死，因局部占位效应明显而施行了手术切除减压。其它有：视力下降4例，丘脑下部功能受损表现(肥胖和性功能下降)5例，其中1例于术后9个月因囊肿复发再次内放疗后死于下丘脑损伤，一侧动眼神经麻痹2例。

　　讨论

　　1、立体定向活检联合伽玛刀治疗：病理性质不明确者，对决定是否适合伽玛刀治疗、治疗靶区范围的确定、治疗剂量的给定、后续治疗方案(如外放疗、化疗等)的选择以及随访时间的确定、疗效的总结等一系列重要问题的确定造成很大困难，如非肿瘤性病变(炎性病变、寄生虫病和梗塞灶等)不适合伽玛刀治疗，良恶性肿瘤的靶区范围、治疗剂量及以后的治疗均有明显不同。而现代CT、MRI引导的立体定向活检术，定位精确，创伤小，安全可靠，并发症少，在局麻下进行，病人易于接受，现已成为神经内外科脑深部疑难病变定性与鉴别诊断的重要手段[1-6]。本组140例活检手术中有133例做出了明确的病理学诊断，总活检阳性率为95.0％，以上结果表明，对某些脑深部病变患者，在伽玛刀治疗前行立体定向活检确定病变的病理性质是必要而且可行的。

　　2、立体定向间质内放疗联合伽玛刀治疗囊实混全性颅咽管瘤：近年来发现伽玛刀治疗对实体性颅咽管瘤有效[7-9]。联合间质内放疗和伽玛刀治疗囊实体混合性颅咽管瘤有以下优点[10-11]：①结合了两种治疗方法的优势，可同时完成对囊实体肿瘤的治疗;②可达到全部肿瘤体积的有效剂量照射治疗;③由于绝大多数实体成分位于肿瘤基底部而囊性部分位于上方，使实体肿瘤与视路结构和丘视下部的距离增加，因此可以使实体肿瘤得到足量伽玛刀照射剂量;④可相互弥补另一治疗的明显缺点(如伽玛刀不能治疗囊性肿瘤，而间质内放疗对实体组织不能穿透)。本组中114个月的随访显示总体有效控制率为89.6％，总体5年和10年的实际生存率分别为88.1％和67.2％，我们认为这种联合治疗为囊实体混合性颅咽管瘤提供了良好的肿瘤控制率和理想的远期生存率;其治疗安全性高，并发症及死亡率低，可以作为囊实体混合性颅咽管瘤(尤其是手术后残留或复发肿瘤)的治疗选择。

　　3、立体定向囊液引流联合伽玛刀治疗囊性转移瘤：立体定向放射外科治疗作为一种脑转移瘤的微侵袭性和有效的治疗手段，可达到较好的局部肿瘤控制率并延长病人生存期[12-13]。但影响处方剂量的最大因素是肿瘤体积，囊性肿瘤因体积大而增加了周围脑组织的受照射剂量，因而在治疗时必须减小剂量以避免放射毒性，从而降低了疗效[14-16]。立体定向囊液抽吸引流可减小肿瘤的治疗靶体积，提高放射外科治疗的可行性和有效性。本研究结果提示，联合囊液抽吸和立体定向放射外科治疗囊性肿瘤是可行的，一次操作完成两种治疗。囊液的引流既可改善脑组织的压迫症状，又能减少靶体积，降低了与剂量-体积有关的放射性坏死的发生可能，提高了肿瘤的处方剂量和肿瘤控制率。

　　4、立体定向引导电极植入癫痫灶检测联合伽玛刀毁损治疗颞叶内侧癫痫：致痫灶的精确定位是颞叶内侧癫痫外科治疗中最重要的问题，脑植入式深部电极可直接记录脑深部的脑电活动，更真实反映致痫灶的信息，因而可明显提高致痫灶的定位率[17]。并应用CT及核磁融合技术，在深部电极引导下进行伽玛刀低剂量治疗。目前认为10 Gy的剂量小范围照射不产生脑坏死灶，但可控制癫痫发作[18-19]。本组采用周边剂量周边剂量8～13Gy，平均9.8Gy;随访结果显示癫痫有效控制率为71.4％。无一例放射性水肿出现。但对疗效的判断，应进行长期随访观察，至少在治疗后18个月以上，而且有待大宗病例的追踪观察。

　　5、联合治疗的并发症：近期并发症主要与立体定向手术有关，包括术中术后癫痫发作，脑内血肿形成和术后原有症状加重，近年来立体定向手术并发症的发生率已明显下降，而且随着预防措施的完善，如术中术前抗癫痫剂的应用可以减少癫痫的发作，立体定向手术计划系统的应用可提供精确的手术路径规划，穿刺路径避开脑沟，脑室，血管及其它重要结构可减少术后血肿和穿刺损伤的发生率。远期并发症与放射治疗有关，本组中只有2例放射性脑坏死确定为放射治疗引起的不可逆性副损伤。