目的：目前对囊性脑转移瘤的治疗尚存在争议，本文目的是有效探讨立体定向囊液引流结合伽玛刀在治疗囊性脑转移瘤中的作用。方法：自1996年12月至2011年1月，应用立体定向囊液引流结合伽玛刀治疗脑转移瘤病人79例(84个囊性转移瘤)，男51例，女28例，年龄39-79岁(平均62.3±10.8岁)。伽玛刀治疗的处方剂量为12-28Gy(平均为18.7Gy)。结果：84个囊性转移瘤中，囊液抽吸前肿瘤体积为4.5C72.3 ml (平均25.6 ml)，抽吸或引流囊液3.5C45.4 ml(平均16.2 ml)，抽吸后肿瘤体积为1.8C30.1 ml(平均12.3 ml)，体积缩小率为15-68％(平均52％)。肿瘤局部控制率为93.1％。总生存期为16个月，一年和二年的生存率分别为57.1％和32.1％。结论：立体定向囊液引流结合伽玛刀治疗囊性转移瘤是可行的，一次操作完成两种治疗。囊液的引流既可改善脑组织的压迫症状，又能减少靶体积，降低了与剂量-体积有关的放射性坏死的发生可能，提高了肿瘤的处方剂量和肿瘤控制率。

　　Stereotactic drainage and Gamma Knife radiosurgery of cystic brain metastasis

　　Xin YU, Jianning ZHANG, Junzhao SUN, Shubing QI, Hongwei WANG, Rui LIU, Yaming WANG, Yanan DU, Zonghui LIU. Neurosurgical Department, Navy General Hospital of PLA, Beijing, China, 100048

　　[Abstract] Objective: Treatment options for patients with cystic brain metastasis are still in controversy. The purpose of this study was to investigate the feasibility and efficacy of combining stereotactic drainage and Gamma Knife radiosurgery for the treatment of cystic metastatic tumors. Methods: Between December 1996 and January 2011, 79 consecutive patients with cystic brain metastases underwent combination treatment of stereotactic drainage and Gamma Knife radiosurgery in our hospital. There were 51 males and 28 females and their mean age were 62.3±10.8 years (range 39-79 years). The mean prescription dose to the tumor margin was 18.7 Gy (range 12C28 Gy). Results: Before drainage the mean tumor volume was 25.6 ml (range 4.5C72.3 ml); before Gamma Knife the mean tumor volume was 12.3 ml (range 1.8C30.1 ml). The volume reduction was approximately 52％ (range 15-68％). Local tumor control was achieved in 93.1％ of the patients. Overall median patient survival was 16 months. The 1- and 2-year survival rates were57.1％ and 32.1％. Conclusions: The results of this study support the use of a double stereotactic approach, with a single frame application, in treatment of patients with cystic brain metastases. Stereotactic aspiration can reduce target volume and improves acute symptoms. Thereby it minimize dosage/volume-related radiation necrosis risk and allowing a higher prescription dose to be delivered and leads to a better tumor control rate and improve survival outcome.

　　脑转移瘤是最多见的颅内肿瘤，癌症病人脑转移瘤的发生率为20-40％[1-3]。近年来由于癌症病人生存期的延长和神经影像学的发展，脑转移瘤的发生率呈上升趋势。在许多手术和放射外科治疗的病人中均涉及肿瘤囊性变这一特征，但很少有报道专门就这类病变进行讨论。本文目的是探讨立体定向囊液引流在改善伽玛刀治疗的可行性和有效性。

　　材料和方法

　　自1996年12月至2011年1月，海军总医院伽玛刀治疗中心共治疗脑转移瘤病人1834例，其中79例病人为囊性转移瘤，所有病人入院时均经全身体格检查，包括胸腹CT，腹腔和盆腔的主要脏器B超检查，骨扫描检查，部分病人经全身PET检查。治疗前65例病人有原发灶的手术史，脑转移瘤的诊断依据是原发灶的组织病理学诊断和头部典型的MRI表现，14例病人行立体定向穿刺时同时行实体肿瘤活检直接做出转移瘤诊断，其中6例病人依据脑转移瘤的病理诊断确定了原发灶诊断。

　　病例入选标准：1) 无全脑外放疗或脑部转移瘤手术切除史;2) MRI影像上显示的肿瘤数不超过4个;3) 其中至少1个为囊性为主的肿瘤;4) KPS 评分≥70;5) 组织学诊断为恶性肿瘤。共有79例病人入选。男51例(64.6％)，女28例(35.4％)。年龄39-79岁(平均62.3±10.8)。65岁37例(46.9％)。KPS评分70-100(平均87)。原发肿瘤类型：肺癌35例，乳腺癌12例，肾癌10例，肝癌8例，胰腺癌4例，前列腺癌和甲状腺癌各2例，不明来源6例。原发灶未完全控制52例(65.8％)，完全控制27例(34.2％)。囊性转移瘤位于幕上下75例(94.9％)，幕下4例(5.1％)。1个囊性转移瘤74例，2个囊性转移瘤5例。

　　治疗过程：局麻下安装Leksell G型立体定向头架(部分病人配合少量镇静剂)，行GE 1.5T核磁共振T1加权像增强扫描，行2mm层厚轴位图像重建，应用立体定向计划系统进行立体定向手术计划规划，在立体定向手术室完成囊液抽吸引流。囊液穿刺抽吸完成后再次进行MRI增强扫描(扫描参数同前)，伽玛刀治疗计划系统进行治疗规划和剂量设计。应用国产OUR旋转式伽玛射线立体定向治疗系统(伽玛刀)。79例病人共治疗囊性肿瘤84个。

　　伽玛刀治疗采用4，8，14和18mm的准直器，尽量应用多个小直径准直器。肿瘤周边等剂量曲线为35―65％，其中65个肿瘤(77.4％)应用50％等剂量曲线。处方剂量为12-28Gy(平均为18.7Gy)。在设计处方剂量时我们依据全美放射肿瘤协作组90-05草案中推荐的剂量，但对肿瘤体积较大，位于重要功能区(如脑干和运动区)以及多发性转移瘤则适当减小剂量。

　　随访：采用门诊，电话，书信等形式完成，治疗后每3个月统计病人的KPS评分和增强MRI检查结果。肿瘤消失，体积缩小和保持稳定视为局部肿瘤控制，肿瘤体积增大者为肿瘤进展，脑内其它部位出现新的转移病灶则视为远隔部位进展。

　　统计分析：定量资料采用均数和标准差描述，生存期是指伽玛刀治疗后至病人死亡或至最后一次随访时的时间。

　　结果

　　84个囊性转移瘤中，囊液抽吸前肿瘤体积为4.5C72.3 ml (平均25.6 ml)，其中实体体积为0.2C22.4 ml(平均6.2ml)，囊性体积为3.7C49.9 ml(平均18.4 ml)。抽吸后转移瘤的体积缩小满意(图1)，抽吸或引流出囊液3.5C45.4 ml(平均16.2 ml)，抽吸后肿瘤体积为1.8C30.1 ml(平均12.3 ml)，体积缩小率为15-68％(平均52％)。

　　图1 轴位MRI T1加权增强扫描示左顶囊性转移瘤(A)，立体定向囊液抽吸后肿瘤体积明显缩小(B)，治疗后3个月(C)和7个月(D)CT扫描示肿瘤消失。

　　肿瘤控制率：11例病人因治疗后3个月内死亡，12例病人失去随访。本组随访超过3个月的56例病人中，共有58个肿瘤，54个囊性转移瘤得到局部肿瘤控制(肿瘤控制率为93.1％)，且在随访期内未再出现肿瘤进展，4个转移瘤治疗后肿瘤继续进展(6.9％)，21例病人出现了远隔部位的肿瘤进展。抽吸后肿瘤体积和处方剂量与肿瘤控制率间无统计学差别(见表1)。