目的：介绍乙状窦后锁孔入路微血管减压术治疗三叉神经痛的手术经验，探讨影响手术疗效的几个问题。

　　方法：回顾分析2697例三叉神经痛的临床资料，重点介绍手术操作及注意事项。结果：2697例中治愈2541例，显效76例，有效49例，无效30例，死亡1例。2190例得到3~240个月的随访，1965例治愈，91例显效，40例有效，30例无效，64例疼痛复发（其中37例行2次手术治愈）。

　　结论：异常血管压迫三叉神经入根区并合并局部蛛网膜增厚粘连为主要病因。行MVD同时行蛛网膜松解，做到彻底减压。依据病人的不同情况采取相应的减压措施是提高三叉神经痛微血管减压疗效的重要手段。

　　手术方法：患者仰卧或侧卧，头侧向健侧,使患侧乳突处于最高位置。局麻加神经安定镇痛麻醉或全身麻醉。行乙状窦后锁孔入路，骨窗外侧达乙状窦后缘，上方到横窦下缘。在显微镜或神经内镜下，首先探查并打开桥池的蛛网膜，缓慢放出脑脊液，使小脑自然塌陷。而后向三叉神经入脑干区探查，充分显露三叉神经颅内段及REZ区。锐性分离粘连的蛛网膜，细心游离REZ区压迫三叉神经的血管，并进行三叉神经周围蛛网膜的充分松解，并垫入适当大小的涤纶片或Teflon棉隔开，使三叉神经颅内段与其周围的血管、蛛网膜等完全隔离，充分减压。

　　手术后并发症：22例术后并发脑脊液耳漏，均在出院前自愈；14例切口皮下积液，经穿刺抽吸加压包扎，出院前痊愈；983例术后发生不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐反应，经对症治疗后，出院时多已痊愈或好转。治疗效果：依据Brisman对TN的疗效判断标准：治愈：术后疼痛完全消失；显效：术后疼痛缓解>90％，偶尔服用药物；有效：疼痛减轻或服药量减少≥50％，以及多支疼痛术后仅单支疼痛；无效：术后疼痛同术前，无缓解。

　　有关原发性三叉神经痛的病因学说。近年来，越来越多的学者们认为血管压迫是TN的主要原因[1]。小脑桥脑角汇集着从椎-基底动脉发出的小脑上动脉、小脑前下动脉、后下动脉、迷路动脉、桥支及其分支静脉等[2]。本病多见于中、老年患者，是随着年龄的增高和高血压引起动脉硬化、血管壁弹性降低、并出现迂曲拉长形成血管袢，当血管与被增厚的蛛网膜粘连紧密，逐渐靠近神经根时，在覆盖三叉神经奥--雷二氏区轴突的中枢性髓鞘到末梢髓鞘的移行部，由于血管的持续性机械压迫使其功能减退，在脱髓鞘的轴索间形成短路，而出现TN症状[3]。另外，小脑桥脑角周围的慢性炎症刺激，引起神经根周围蛛网膜的增厚粘连，使血管与神经根相互紧密靠近，也是重要原因之一。据我们近几年来经桥小脑角探查术治疗脑神经疾病发现，其绝大多数病例三叉神经入根区均存在不同程度的血管压迫。说明血管压迫神经入根区时则可诱发疼痛，反之，将压迫的血管分隔开后疼痛即告消失，此点充分证实血管压迫TN的主要原因。手术治疗的作者体会：

　　1、手术适应症及麻醉方法：本组2455例（约91％）采用局麻加神经安定镇痛麻醉，取得了满意的效果。这是因为手术在局部麻醉下进行，创伤轻，具有操作简便、安全及手术时间短等优点，避免了传统全身麻醉开颅创伤重、危险性大、术后脑组织反应重及并发症多等特点。采用局部麻醉，术中患者配合，更大的优点是：若对神经根定位有疑时，可刺激该神经而引起类似发病样疼痛而定位；更可以让术者在术中了解血管减压后的治疗效果。为避免在手术中因刺激感觉根引起的剧痛及恶心、呕吐症状，可在分离神经根前10~20分钟给予强效镇痛、镇静剂（芬太尼和氟哌啶等）。本组病例未有因术中精神紧张或剧痛的刺激而引起不良反应。

　　2、微血管减压术的操作要点：

　　①体位可采用仰卧头偏位或侧卧位。前者简单易行，一般患者均可采用；短颈和肥胖患者采用仰卧位为宜。两种体位都应使下颌靠近胸骨，头颈向对侧倾15b，有利于手术显露和显微镜或神经内镜的使用。

　　②手术切口多采用横切口、直切口及“C”型切口。横切口最常用，适用于胖瘦不同患者和不同的颅神经减压；骨窗的显露应以横窦与乙状窦的结合处为中心。

　　③术前应对原发性三叉神经痛作仔细地鉴别诊断，除排除肿瘤因素外，还应注意诸如蛛网膜囊肿、多发性硬化、脱髓鞘病变等原因所致的三叉神经痛。

　　④神经减压应在显微镜或神经内镜的直视下进行，应掌握以下原则：

　　①应明确责任血管；

　　②探查时需显露三叉神经颅内段的全长，除了观察神经结构本身是否正常外，还要细心探查有否蛛网膜囊肿形成和隐性肿瘤生长，只有在除外上述因素，并确认神经入根区血管对其造成压迫时，方可决定实行MVD；

　　③神经周围所有粘连的蛛网膜都要以锐性解剖分离开，做到充分的蛛网膜松解；少用电凝，可减少术中因电凝蛛网膜所形成蛛网膜增厚而影响减压操作以及术后蛛网膜粘连等。

　　④减压时应细心分离压迫血管，使其从神经上移开，根据压迫的类型，行不同的垫片减压方式。分离神经与血管时动作应轻柔，使血管行程发生变化而离开神经，避免责任血管穿支损伤发生出血而造成严重并发症[4]；减压材料不宜过多，以免造成新的压迫，本组5例因置入涤纶片张力过高造成REZ区压迫，术后患者典型发作消失，但仍有原疼痛发作区麻痛，时有吃饭及搓脸等时诱发疼痛发作；其中3例分别于术后3~5天行二次手术探查重新调整涤纶片后症状缓解，余2例患者不愿接受二次手术，经6个月~1年随访症状亦逐渐缓解。对术中无明显血管压迫及其它病因、术中（局麻）刺激扳机点仍有疼痛发作者或怀疑术后复发的患者，可在行MVD的同时加行三叉神经感觉根部分切断术；

　　⑤术中也应注意三叉神经存在副根，应避免遗漏其周围的责任血管[5]。

　　对于TN者根据疼痛轻重，先行重侧，发病次数和疼痛轻重相同者，先做首发侧，单侧术后对侧仍剧痛者，可在首次手术1年后再次行对侧手术。本组合并高血压者有986例，其中有587例行MVD后血压恢复至正常范围，应用此手术可使高血压缓解，对TN同时伴有神经性高血压患者，更应提倡MVD。MVD治疗TN亦存在3％~47％的复发率[7]，本组复发率仅2.9％，复发较低的主要原因时借鉴了前人经验教训，在三叉神经入根区探查时尽量不遗留血管，术中仅发现静脉压迫时不能轻易放弃，需继续探查，我们认为，单纯静脉压迫致TN不能轻易定论。“三明治”型压迫者，经分开血管垫入涤纶片行围套式神经根减压法。本组有37例施行第二次MVD后治愈，据再次手术中发现，复发原因是复杂的，错认或遗漏血管、侵犯动脉为短的穿支动脉时减压垫片放置不当、减压材料过多而造成新的压迫、减压区的炎性反应、新生血管压迫、减压材料移动及脱落、粘连引起神经扭曲移位等是造成手术失败及复发的重要原因。为提高治愈率，降低复发率，这些异常发现在今后MVD中应引起重视。若术后半年治疗无效或复发者，再次MVD是有价值的。术中避免过多地牵拉脑组织，尽量减少对脑神经及血管的损伤，减压时不遗漏责任血管，选择适当的减压材料，可明显降低或避免并发症的发生。采用MVD治疗TN是最佳方案，在治疗上遵循了功能神经外科的原则，即在彻底去除病因的同时，最大限度地保留了神经的生理功能[6]。具有手术侵袭性小，治愈率高，术后并发症少，复发率低等特点。目前认为TN一般先行药物治疗，当药物治疗无效或出现副作用或复发时，应首选MVD治疗方法。

　　手术常见的并发症及预防措施：

　　⑴、小脑损伤：小脑损伤的发生率一般为1％左右。避免小脑损伤的关键在于先打开脑池放出脑脊液、减少牵拉时间或间歇性牵拉、降低牵拉强度，开窗尽量向前靠近乙状窦等。

　　⑵、脑脊液瘘：严格、细致地关闭切口技术可使脑脊液瘘的发生率下降：

　　①利用切口肌筋膜补片将硬膜严密缝合；

　　②用骨蜡严密封闭打开的乳突气房；

　　③严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合伤口，不留死腔。

　　④较常见的低颅压综合征多可在术后1~2周内消失。其它并发症如后组颅神经损伤、切口感染、脑干梗塞、无菌或细菌性脑膜炎等。

　　总之，术者具备熟练的显微手术技巧、对小脑桥脑角区显微解剖的熟悉、责任血管的正确判断、充分减压及严格的无菌技术是提高手术疗效、减少并发症的重要保证。