胆囊癌的治疗进展

　　是胆道系统常见的恶性肿瘤之一。占所有癌总数的1％左右。发病有明显的地区、年龄、性别差异。在印度胆囊癌的发病率占2、9％，美国占4％。女性较男性多2～4倍。多见于50～70岁,50岁以上者占90％。文献报道胆囊癌误诊率高达79、5％。临床上如有下列因素应高度怀疑:

　　1、50岁以上的女性胆囊结石患者；

　　2、胆结石病程>5年或直径>50px；

　　3、B超提示胆囊壁有局限性增厚或萎缩；

　　4、胆囊颈部嵌顿结石；

　　7、瓷器样胆囊；

　　8、合并有胆囊息肉样病变或异常胰胆管连接；

　　9、继往曾行胆囊造瘘术。

　　疑似胆囊癌的患者术中应常规行快速冷冻病理检查以协助诊断。

　　一、胆囊癌症状

　　1、右上腹疼痛（84％）

　　2、消化道症状绝大多数(90％)

　　3、黄疸（36、5％）

　　4、发热（25、9％）

　　5、右上腹肿块(54、5％)

　　二、胆囊癌体征

　　1、黄疸多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。

　　2、右上腹包块。

　　3、转移引起的体征部分病例锁骨上淋巴结转移。

　　三、实验室检查

　　CA19-9和CEA在胆囊癌病例中有一定的阳性率，升高程度与病期相关。

　　四、器械检查

　　1、超声检查

　　早期发现胆囊癌的首选方法

　　2、CT

　　敏感性为50％。胆囊癌分三型

　　1、胆囊壁增厚型

　　2、结节型

　　3、肿块型。

　　3、MRI

　　特别适用于胆囊癌对肝十二指肠韧带和门静脉的侵犯以及淋巴结转移的判断。

　　4、PTC

　　应用PTC在胆囊癌引起的肝外胆管梗阻时操作容易,诊断价值高。对早期诊断的价值在于获取胆汁化验。

　　五、治疗

　　Nevin分期

　　Ⅰ期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。

　　Ⅱ期：侵及肌层。

　　Ⅲ期：癌组织侵及胆囊壁全层。

　　Ⅳ期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。

　　Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。

　　1、外科手术

　　(1)单纯胆囊切除术：适用早期胆囊患者，即指NevinⅠ、Ⅱ期或TNM分期0、Ⅰ期。但临床上早期胆囊癌患者很难在术前诊断,绝大多数是在术中冰冻或术后病理确诊

　　是否需要再次行根治手术呢？

　　术前确诊为胆囊癌者应该做根治性手术

　　因良性病变行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊癌者,如为NevinⅠ期不必再次手术,如为NevinⅡ期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。

　　(2)胆囊癌的根治手术：适用于pT2期患者，指完整的全胆囊切除,适当的切除胆囊床肝组织,以及整块切除肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结。

　　对于楔形切除肝脏的深度仍有争议,一些作者提出应距肿瘤50px。

　　大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。

　　（3）胆囊癌扩大根治性术适用于T3和T4期患者，即切除胆囊术外,主要包括肝切除、胰头十二指肠切除、腹主动脉旁淋巴结清扫术、门静脉和肝动脉切除加重建术。

　　胆囊癌极早可发生淋巴结转移，此术式主要的困难不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度,而在于受累淋巴结的彻底性清扫,若有远处淋巴结转移,并不能称为根治术。

　　但扩大根治术后仅一少部分病人能长期生存,而且扩大根治术的并发症和死亡率是高的，应谨慎选择。

　　(4)晚期胆囊癌的姑息性手术：晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等。

　　对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。

　　也可经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、经皮B超引导下无水酒精注射等。

　　2、放化疗

　　胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。

　　1、术中内照射：对于Nevein分期Ⅴ期，姑息手术中行术中内照射治疗，BOSSee报道放射治疗后能解除疼痛减轻黄疸。

　　2、术后行体外照射

　　适用于胆囊癌根治术后或姑息切除术后，以及手术不能切除者。

　　如黄疸加深，或持续性疼痛，或B超检查病变较前发展，即认为放射治疗无效。

　　介入化学治疗――肝动脉栓塞灌注化疗(HAE)主要以表阿霉素、5-FU肝动脉内灌注

　　全身性化疗――以氟尿嘧啶类药物为主，同时用表阿霉素、丝裂霉素等联合方案；

　　腹腔内灌注化疗――药物主要为顺铂

　　3、中医治疗。

　　胆囊癌经验效方采用云贵巴蜀的名贵野生植物，它具有对癌细胞独特的杀灭作用。已对胆囊癌的治疗取得了突破性的进展。

　　4、免疫治疗

　　免疫治疗在胆囊癌的治疗中尚属探索阶段，

　　一般免疫药物为干扰素、LAK细胞、溶链菌素、免疫核糖核酸。