输卵管积水体外受精反复胚胎移植不孕、切除输卵管积水后胚胎移植受孕

　　1.临床诊疗经过

　　患者曹某，33岁，2004年3月初诊，诉子宫肌瘤剔除6年未孕。患者于1998年行开腹子宫肌瘤剔除术，术前曾自然流产1次。术后因疤痕子宫避孕2年，近4年未避孕未孕，月经2-3天/25-26天，经量中等、无痛经。体格检查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。

　　一般情况可，神志清，精神可，心肺(-)，腹软，肝脾未及;妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，肥大，宫体经产大小、后位、活动欠佳，双附件区增厚未及包块。基础内分泌：FSH:8.3mIU/ml,LH:4.60mIU/ml,PRL:13.8ng/ml
,T:0.2nmol/l，E2:195.51pmol/l子宫输卵管造影提示:宫腔形态正常，双侧输卵管阻塞，左侧末端增粗积水。丈夫查精液常规提示轻度弱精症。拟行IVF-ET，采用短方案促排卵曲谱瑞林0.1mg，皮下注射，每日1次，月经第2天开始至HCG注射日，高纯度尿促性素225IU，月经第3天开始，每天肌注1次，月经第8天阴道B超示：子宫内膜厚：0.6cm,
A型;右侧卵泡1.3cm1个，1.2cm2个，1.1cm1个;左侧卵泡：1.2cm3个。

　　予尿促性素225IU连续注射2天，再次B超检查：子宫内膜厚：0.8cm,宫腔线分离0.1cm，右侧卵泡1.6cm1个，1.5cm2个，1.3cm1个;左侧卵泡：1.5cm2个，1.2cm1个，左卵巢外侧见3.2×2.6cm的液性暗区，呈腊肠性、内见分割、壁薄，考虑输卵管积水。再用尿促性素150IU，月经第11天，子宫内膜厚：0.8cm,宫腔线分离0.2cm，右侧卵泡1.8cm1个，1.7cm2个，1.65cm1个;左侧卵泡：1.75cm2个，1.4cm1个，予HCG10000IU，肌注，2004年5月7日取卵，获卵6枚，成胚4枚，取卵日开始黄体支持，取卵后第2天，B超下见宫腔线分离0.2cm，以新生儿胃管引流宫腔积液，为暗红色血性液体，移植胚胎2枚，移植顺利。剩余胚胎冷冻保存，移植后继续黄体支持，移植后14天查尿HCG阴性提示未孕。

　　3次月经后患者自然周期移植冻胚，月经第12天B超示：子宫内膜0.85cm未见宫腔线分离，右侧优势卵泡1.75cm1个，尿LH阳性。第14天观察卵泡破裂，第16天行冻胚移植，移植后继续黄体支持，移植后14天查尿HCG阴性提示未孕。2005年3月要求再次IVT-ET，因有前两次移植失败史，嘱其手术结扎或切除积水侧输卵管，患者不接受。故再次予超排卵，仍选用曲谱瑞林短方案，促性腺激素3支启动，由于存在输卵管积水，加之前次超排治疗，此次卵巢反应欠佳，促排卵第9天，双侧卵巢优势卵泡共4个，注射HCG10000IU，36小时取卵，获卵3枚，成胚3枚，移植日宫腔仍有积液，考虑输卵管积液倒流宫腔，告知患者成功率不高，建议放弃新鲜移植，将胚胎冷冻保存，处理输卵积水后自然周期移植冻胚。

　　因有前两次失败的教训，同意上述方案。于下次月经后行开腹左侧输卵管近端结扎远端造口术，右侧输卵管结扎术，术后第二个月移植冻胚，移植后14天查血β-HCG318.3mIU/ml,移植后35天，2.6×2.3cm，胎心搏动好，双附件区未见异常回声。于移植后55天再次B超检查宫内孕，妊娠囊大小5.4×4.3cm，胎儿双顶颈1.1cm，胎心搏动好，此后定期产前检查，于孕39周剖宫产1女婴体重4000克，外观发育正常，济宁市第一人民医院生殖医学中心孙秀芹

　　2.讨论

　　输卵管积水对IVF-ET结局的影响
因输卵管因素导致的不孕症是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的适应证之一，其中，未经处理的输卵管积水患者在接受IVF治疗后胚胎种植率和临床妊娠率均下降，自然流产率增加。相关研究证实输卵管积水可从以下方面影响IVF-ET结局。

　　①可能影响胚胎质量，输卵管积水可能改变精子获能/顶体反应，是使精子运动能力丧失，对受精过程起抑制作用;

　　②改变子宫内膜容受性，输卵管积水会改变子宫内膜形态学以及血流学的变化，包括内膜的组织学形态、胞饮突数量的改变进而影响子宫内膜的容受性，改变子宫内膜腺上皮细胞的粘附分子、子宫内膜细胞因子的表达：整合素avβ3、基质金属蛋白酶(MMPs)、子宫内膜基因同源框(HOXA10)、白血病抑制因子(LIF).;

　　③ 机械冲刷作用导致宫腔压力改变，宫腔内持续扩张的压力也可能会使子宫内膜的腺腔萎缩，腺腔分泌物减少或消失，腺细胞处于低分泌的状态;

　　④输卵管积水及粘连可降低卵巢对外源性促性腺激素(Gn)的敏感性，使控制性超排卵时卵巢反应降低;

　　⑤输卵管积水可能机械压迫卵巢血管，影响卵巢的血供而影响卵巢的功能，降低卵巢的反应性。

　　⑥输卵管积水会改变子宫内膜的蠕动方向及子宫内膜的血流情况，抑制胚胎的植入。

　　输卵管积水的处理

　　当输卵管粘膜完好无粘连即轻度积水时，可行输卵管整形术，术后期待妊娠的时间应根据患者的年龄，男方精液情况，如伴轻度少弱精症，可在术后行宫腔内人工授精。术后12个月以上仍未妊娠或患者年龄偏大者、或再次阻塞者，可行输卵管切除术，术后行IVF-ET。而对于中重度输卵管积水、输卵管病变较重且输卵管积水直径》3cm时，应选择输卵管切除术。

　　较之输卵管造口术，采用腹腔镜下输卵管切除术、可以减少IVF-ET后异位妊娠的发生率及输卵管积水的复发率。输卵管积水的分度：轻度
输卵管积水直径<1.5cm,或没有积水，伞端可辨认，输卵管或卵巢周围无明显粘连，术前HSG形态正常。中度：输卵管积水直径1.5～3.0cm，伞端结构需要辨认，输卵管或卵巢周围有粘连，但尚不固定，子宫直肠窝有少许粘连，术前HSG形态丧失。重度：输卵管积水直径3.0cm，伞端闭锁，盆腔附件致密粘连，子宫直肠窝封闭，或冰冻骨盆。