病例4，双侧输卵管阻塞，体外受精胚胎移植(IVF-ET)新鲜周期发生卵巢过渡刺激综合征未孕，冻胚移植后受孕

　　1.临床诊疗经过：患者范某，32岁，2003年6月初诊，诉宫外孕术后4年未孕。患者婚后6年，人工流产1次，4年前因右侧子宫角部妊娠破裂行右侧宫角部病灶切除。术后未避孕一直未孕。月经史，月经3-5天/35-40天，经量中等、无痛经。既往史、个人史、家族史无特殊;体格检查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。

　　一般情况可，神志清，精神可，心肺(-)，腹软，肝脾未及;妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，肥大，宫体后位，活动欠佳，双附件未及明显异常。女方基础内分泌：FSH：5.3mIU/ml,LH：7.63mIU/ml,PRL：13.8ng/ml
,T：0.2ngl/dl，E2：65.51pg/ml。子宫输卵管造影提示:：宫腔呈三角形，右角部圆钝，双侧输卵管自近端未显影，提示双侧输卵管阻塞。

　　丈夫查精液常规提示精液正常。拟行IVF-ET，采用长方案超排卵,月经周期第5天妈富隆每日1片，连服21天，月经周期第21天开始给予曲谱瑞林0.1mg，皮下注射，隔日1次，至下次月经第2改为每日注射0.05mg直至HCG注射日。基因重组人促卵泡素(商品名果纳芬Gonal―F)
150IU，月经第3天开始，每天肌注1次，月经第8天阴道B超示：子宫内膜厚：0.8cm,
A型，右侧卵泡1.2cm1个，1.1cm2个，1.0cm3个，0.8-0.9cm8个;左侧卵泡：1.2cm2个1.1cm2个，1.0cm3个，0.8-0.9cm8个。

　　予果纳芬150IU连续注射3天，再次B超检查：子宫内膜厚：0.9cm,
A型，右侧卵泡1.6cm1个，1.5cm4个，1.3cm3个，1.2cm4个;左侧卵泡：1.5cm2个，1.2cm1个，1.3cm3个，1.2cm4个;再用尿促性素150IU，月经第13天，子宫内膜厚：1.0cm,
A型，右侧卵泡1.8cm1个，1.7cm2个，1.65cm1个，1.5cm3个，1.4cm4个;左侧卵泡：1.75cm2个，1.65cm3个，1.5cm3个1.4cm1个，予HCG10000IU，肌肉注射，2003年9月9日取卵，获卵24枚，成胚18枚，取卵日开始给与黄体酮60mg，肌肉注射，每天1次支持黄体，取卵后第3天，在腹部B超指示下移植胚胎2枚，剩余胚胎冷冻保存。移植顺利。移植后继续黄体支持。

　　移植后5天患者出现下腹胀满不适、恶心、呕吐、尿少，腹部B超提示双侧卵巢体积增大：右侧：10.2×6.7cm，左侧9.6×6.8cm，可见多个囊性透声区，盆腹腔内见大量游离液体，血常规：红细胞压积56％。诊断为：体外受精胚胎移植后，卵巢过渡刺激综合症。收住院治疗。入院后予静脉输液、输注白蛋白扩容、利尿、经阴道卵巢黄体囊肿穿刺、放腹水等治疗，移植后14天查尿HCG阴性，提示未孕。

　　患者腹胀等自觉症状逐渐消失，卵巢体积缩小。住院7天出院。2个月后自然周期行冻胚移植，排卵后3天冻胚复苏移植，移植后14天，查尿HCG阳性，血β-HCG318.3mIU/ml,移35天，阴道B超提示宫内孕单胎，妊娠囊大小2.5×2.7cm，胎心搏动好，移植后70天随访阴道B超：宫内孕,胎儿双顶径2.1cm，胎心博动好，羊水适量。定期产检，孕39周剖宫产1女婴体重3700克。外观发育正常。

　　2.讨论 卵巢过度刺激综合征(ovarian
hyperstimulationsyndrome，OHSS)是促排卵过程中最严重的并发症，几乎都是医源性并发症。卵巢过度刺激会产生大量的甾体激素，卵巢显著增大，血管通透性增加，富含蛋白质的体液漏入血管间隙，出现血液浓缩及“第三间隙”水肿，进而严重危及生命。

　　采用体外受精- 胚胎移植(in vitro fertilizatim and embryotransfer，IVF-
ET)术以后，中度OHSS的发生率为3.0％~6.0％，重度为0.1％～2.0％，而且随着IVF- ET技术的广泛应用，重度OHSS
的发生率有随之增加的趋势[1]。诊断标准根据GOLAN 等(1989)提出的OHSS
分类标准做为诊断标准，中度：出现恶心、呕吐、腹部膨胀、疼痛及呼吸困难等，超声显示卵巢直径10～12
cm，盆腔有中等量腹腔积液。重度：出现第三间隙过量积液的所有症状，如腹腔积液、胸腔积液等，卵巢直径>12 cm。

　　严重病例出现ARDS、肝- 肾功能衰竭及栓塞现象。OHSS
的主要病理生理特征表现为：由于毛细血管壁的损害，血管通透性增加，导致血管内液体漏出，引起胸水、腹水和弥漫性水肿等，进而使血容量减少，血液浓缩，肾血流量灌注不足，少尿，同时伴有电解质紊乱、氮质血症及血栓形成等，最后可因肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征而致死亡。

　　治疗方法：①监测生命体征每天早晨监测血压、脉搏、体温及呼吸、腹围、体重变化。每日监测24 h 尿量，如果每日尿量<500 mL调整为监测24
h

　　出入量。适时检查血常规、肝肾功能、血电解质情况。根据病情行B 超监测以此了解盆腔、腹腔和胸腔积液情况。②扩容治疗红细胞压积(HCT)>0.40
或者24h 尿量<1 000 mL行扩容治疗。静脉滴注6％中分子羟乙基淀粉130/0.4 (维容)， 剂量1

　　000 mL/d，HCT<0.40 则改为500 mL/d，至HCT 等于0.35
时停药。低分子右旋糖苷是常用的扩容药物，而且它还可以降低血液黏滞度，改善微循环防止血栓的形成。然而，低分子右旋糖苷影响凝血功能，有严重出血倾向者禁用，并且低分子右旋糖苷并不能增加血浆的胶体渗透压。白蛋白占血浆胶体渗透压的80％，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量;同时在血循环中，1g
白蛋白可保留18 mL水，每5 g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100 mL血浆或200

　　mL全血液制品，但是白蛋白在使用中容易传染上甲肝、乙肝及HIV
等血液传播疾病，并且价格比较昂贵。6％中分子羟乙基淀粉130/0.4(维容)是一种理想容量治疗的血浆代用品，用其扩容对组织氧合更有利，更能改善微循环并减少内皮细胞肿胀。临床资料显示，维容对凝血功能的影响最小，并且可以改善毛细血管的通透性，具有合适大小和形状的分子塞堵漏毛细血管。维容还可以

　　抑制炎症介质的表达及减少白细胞与内皮细胞的相互作用(防止中性粒细胞粘附)。多项研究均表明，用羟乙基淀粉进行容量替代治疗，可使促炎因子释放

　　下降，上皮细胞黏附分子表达下降，可溶性黏附分子浓度降低。这些效果可以改善微循环，减少内皮激活，从而降低内皮损伤，减少炎性反应，利用白蛋白治疗OHSS
的平均病程为(13±6.8)d③
经腹壁或经阴道穿刺放液治疗有下列情况可以考虑经腹壁放液治疗：a腹部膨胀，张力大，导致患者严重不适或疼痛。b肺部功能受损，呼吸困难，胸腔积液。c肾脏功能受损，对补液和其他处理无反应，持续少尿。d重度OHSS
患者在血容量恢复正常后，少尿及肾功能损害仍在加重。腹部B 超定位后，以300~400 mmHg 负压抽吸，
抽吸速度约为100mL/min，直至腹水抽吸干净。手术完毕后，患者半卧位休息10 min 左右，如无有不适则安返病房。

　　如患者卵巢体积大，卵巢内多个囊透声区可经阴道穿刺卵巢黄体囊肿同时抽吸腹水，患者取膀胱截石位，头高臀低，液体积聚于盆腔，有利于抽吸，本例患者先采用经腹壁放腹水1次，约1500ml，24小时候症状再次加重，即采取经阴道放液同时行卵巢黄体囊肿穿刺。放液2500ml，术后患者立感症状减轻。根据患者的临床表现决定手术间隔时间。④
经胸壁放液治疗 极少一部分患者临床症状以胸腔积液为主，临床表现为刺激性咳嗽。这部分

　　患者可以在B 超定位下行经胸壁放液治疗。治疗时使患者抱头伏于舒适小桌上，B
超定位后用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔(肺与胸壁之间)，抽取胸膜腔内的液体，一般一次不用超过1 000 mL，抽吸的速度约为30
mL/min。根据患者临床症状决定手术间隔时间。⑤ 其他药物治疗给予患者阿司匹林50 mg/d，强的松5

　　mg/d 用于防止血栓形成及阻止液体向腹、胸渗透。⑥利尿治疗如果患者水分摄入量、扩容充分，经腹部放液治疗后，24 h 尿量<1 000
mL，则可以用10μg 呋塞米静脉推注，防止肾脏衰竭。⑦ 终止妊娠如果经过积极扩容、放腹水等对症治疗后，患者仍未缓解并进一步恶化，则必须终止妊娠。

　　OHSS

　　是一种自限行疾病，临床症状的缓解与卵成熟后血清残留的外源性HCG水平的减少相一致。因此，一旦妊娠所致内源性HCG的增加会加重OHSS
或诱发晚发型OHSS。经过早期诊断、及时、动态和谨慎的液体管理、预防血栓并治疗腹腔积液，多数患者不会出现严重后遗症。但有时仍有不可预测的严重并发症发生。因此，对OHSS
的预防是十分必要和重要的。

　　本研究发现，多胞胎OHSS 患者的病程长、疾病严重程度高，这可能和多胞胎患者内源性HCG高，能刺激OHSS 的发生有关。因此，可以对OHSS
高风险患者进行单囊胚移植。目前，尚无明确预测OHSS 的指标，多数学者认为联合应用E2 和超声诊断是最好的预测OHSS
发生的指标。本研究发现，注射HCG日雌激素高的患者(E2>4 000 pg/mL)发生OHSS 的病程长，故笔者建议在注射HCG日E2>4 000
pg/mL的患者取消鲜胚移植，将胚胎冻存

　　休息2 个月后行冻胚移植。