双侧输卵管阻塞体外受精胚胎移植(IVF-ET)后宫内宫外同时妊娠

　　1.临床诊疗经过：患者王某，33岁，2003年3月初诊，诉人工流产后4年未孕。患者婚后6年先后人工流产3次。既往月经正常，近4年，月经2-3天/25-26天，经量中等、无痛经。既往史、个人史、家族史无特殊;体格检查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。一般情况可，神志清，精神可，心肺(-)，腹软，肝脾未及;妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，肥大，宫体后位，双附件未及明显异常。女方基础内分泌：FSH:15.3mIU/ml,LH:4.63mIU/ml,PRL:13.8ng/ml,T:0.2nmol/l，E2:195.51pmol/l子宫输卵管造影提示:：宫腔形态正常，双侧输卵管阻塞.。丈夫查精液常规提示精液正常。

　　拟行IVF-ET，采用短方案超排卵,曲谱瑞林0.1mg，皮下注射，每日1次，月经第2天开始至HCG注射日，高纯度尿促性素225IU，月经第3天开始，每天肌注1次，月经第8天阴道B超示：子宫内膜厚：0.6cm,
A型，右侧卵泡1.3cm1个，1.2cm2个，1.1cm1个;左侧卵泡：1.2cm3个。予尿促性素225IU连续注射2天，再次B超检查：子宫内膜厚：0.8cm,
A型，右侧卵泡1.6cm1个，1.5cm2个，1.3cm1个;左侧卵泡：1.5cm2个，1.2cm1个，再用尿促性素150IU，月经第11天，子宫内膜厚：0.6cm,
A型，右侧卵泡1.8cm1个，1.7cm2个，1.65cm1个;左侧卵泡：1.75cm2个，1.4cm1个，予HCG10000IU，肌肉注射，2004年10月31日取卵，获卵6枚，成胚2枚，取卵日开始给与黄体酮60mg，肌肉注射，每天1次支持黄体，取卵后第2天，在腹部B超指示下移植胚胎2枚，移植顺利。

　　移植后继续黄体支持，移植后14天查尿HCG阳性，血β-HCG518.3mIU/ml,移植后30天，患者出现下腹痛伴少量阴道流血，阴道B超提示宫内孕单胎，妊娠囊大小2.2×2.0cm，胎心搏动好，左卵巢外侧见4.3×3.4cm不均质回声团块，内见妊娠囊样回声，囊内未见到胎芽及胎心搏动，以宫内早孕、先兆流产、宫外待排收住院保胎治疗济宁市第一人民医院生殖医学中心孙秀芹

　　入院5天后复查阴道B超提示宫内孕单胎，妊娠囊大小2.5×2.4cm，胎心搏动好，左卵巢外侧见4.3×3.4cm不均质回声团块，内见妊娠囊样回声，囊内见到胎芽并探及胎心搏动，故与患者及家属沟通后行即时手术治疗。术中见盆腔少量积血，左侧输卵管壶腹部膨大伞端出血，遂行左侧输卵管切除术，术后继续保胎治疗。病理诊断为妊娠绒毛组织。术后6天出院。定期产检，孕39周剖宫产1男婴体重3300克

　　2 .讨论

　　宫内宫外同时妊娠(HP) 是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，这种病理妊娠极其罕见，发生率为0.95％，患者在自然状态下或(超)促排卵治疗

　　后。排出至少2个卵子受精，或IVF―ET移植2个以上的胚胎，分别同时在宫内及宫外着床和发育。随着辅助生殖技术开展及促排卵药物的应用，发生率增加，其发生与促排卵药物的使用及输卵管因素等有关，本例患者发生在辅助生殖技术后，存在输卵管因素。由于病史明确，胚胎移植2枚，笔者对这一疾病有所认识，移植后14天已经查血确定为生化妊娠，又出现阴道流血及腹痛，应想到本病的可能。

　　本例宫内宫外同时妊娠手术前时即明确诊断，及时进行了手术治疗，保存了宫内的胎儿，疗获得了较好的结局。结论
IVF-ET后HP发生率明显增加，特别是有盆腔、输卵管疾病史或移植多个胚胎者。加强B超监测，有助于在妊娠部位破裂前发现、诊断，及时手术治疗，手术时操作应轻柔，尽量不干扰宫内妊娠，避免子宫内妊娠流产，且术后要加强安胎治疗，防止不良后果发生。