关于腰椎滑脱症手术治疗程序的探讨与体会

　　摘要：[目的] 探讨通过，改变手术操作程序提高腰椎滑脱症的治疗效果。[方法] 通过1998年5月至2005年11月治疗腰椎滑脱症53例病人的治疗回顾和分析，53例病人中，男21例，女32例。年龄22~67岁，平均44.8岁。病程7个月至15年，Ⅰ度脱症38例，Ⅱ度脱症21例，Ⅲ度脱症3例。全部病人均有不同程度的腰痛，单侧或双下肢疼痛、麻木，间歇性跛行。手术方法，先椎管减压，显露滑脱处的椎弓根再打入椎弓根钉，将滑脱椎体复位，椎体隙植入1-2枚Cage。[结果] 对本组术后随访时间1-6年，平均2年6个月。根据 NaKai 评分标准优45例;良5例;可2例;差1例。优良率94.3％。[结论]改变手术顺序，先减压暴露神经根和椎弓根后再打钉，视野清楚，定位准确，避免损伤神经根，缩短手术时间，可防止钉道扩大及以后的内固定松动。提高手术效果。

　　1998年5月至2005年11月，采用椎管减后再椎弓根螺钉复位cage椎间融合治疗腰椎滑脱症53例，本文针对本组手术程序提出讨论。

　　1、临床资料

　　1.1一般情况 本组男21例，女32例。年龄22～67岁，平均44.8岁。病变部位：L4～5 26 例;L5～S1 34 例;L3～4、L4～5、L5～S1三节段滑脱2例。病程7个月～15年，平均4.6年。滑脱程度按Meyerding法分级，Ⅰ度滑脱38例，Ⅱ度滑脱21例，Ⅲ度滑脱3例。全部病人均有不同程度的腰痛，单侧或双下肢疼痛、麻木，间歇性跛行。其中18例患者，平卧休息时体症明显减轻或消失。

　　1.2手术程序及方法1)在两滑脱椎体棘突间切断棘上、棘间韧带，用咬骨钳夹住L3-5棘突轻轻晃动，有椎弓根崩裂节椎板活动明显，为浮动突。咬除病椎椎板及肥厚黄韧带，碎骨备用。咬除两侧小关节突及神经根管内增生组织，扩大神经根管，显露神经根及椎间盘，这时可探到滑脱椎与下邻椎深度不同，进一步显露病变与下邻椎弓根。2)在相应椎弓根部置入4枚椎弓根定位钉，C型臂X线监控下定向，依次改换为力臂钉和提拉钉并旋入。3)复位：选择长度合适的椎弓根钉，安装力臂杆，撑开滑脱的上下椎体间隙，拧紧提升椎弓根钉的镙母，运用椎弓根螺钉的提拉力将滑脱椎体复位。4)安装 cage：复位后，在撑开状态下用绞刀彻底清除椎间盘髓核组织，保留软骨板。取长度适当的两枚Cage，将减压切除下来的椎板剪成碎骨条嵌压入 cage 间隙 根据术前x线片将两枚cage平行植入椎间隙(部分病人斜行放入1枚cage)，在x线机透视监视下cage的位置及深度合适后，将两椎体间隙加压并锁死连杆，安装横连杆并锁紧。再次检查两侧神经根的松紧度，提升复位后有无受到挤压，必要时再次扩充神经根管，防止提拉复位过程中挤压神经根。冲洗刀口，缝合切口各层。

　　1.3术后处理：术后伤口内常规放置引流管24-48h，前24h正常压力下引流，后24h持续负压引流。卧床4周后开始腰背肌锻炼，8周后带腰围下床活动。

　　2、结果：

　　2.1疗效评定：根据 NaKai [1]
评分标准,优:症状和体征完全消失,恢复原工作,良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作。可：症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动。
差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。对本组53例病人进行了随访，随访时间1～6年，平均2年5个月，优45例;良5例;可2例，差1例，发生了钉棒断裂。

　　本组优良率94.3％ ，X线片复查，固定物位置良好无松动，无滑移或椎体滑脱残留Ⅰ°以内。

　　2.2滑脱复位情况：53例病人完全复位45例，占84.9％;改善6例，占11.3％;滑脱度数手术前后无变化的2例，占3.8％。有16例在手术1年零6个月后拆除了内固定物。

　　2.3椎间融合情况:x线片显示本组病人：手术后1年，椎体间已明显骨性融合的21例，占39.6％。X线影像可见在椎体前部有骨桥连接上下椎体，cage周围无X线透亮带,Cage无移位。7例椎体间可见模糊影像改变，占13.4％，手术后时间的长短，与椎体间骨融合效果成正比。

　　3、讨论 腰椎滑脱传统的手术方法―直是以神经根减压和原位植骨融合为主，效果不甚理想。1932年Carpener提出了对腰椎滑脱症的复位手术治疗，但因当时器械不完善和操作技术复杂而无法开展。
1943年Cloward设计了后路腰椎间植骨融合术，但仍无良好的复位方法和内固定器械，而且治疗效果不佳，且容易复发。直至20世纪70年代椎弓根螺钉应用于脊柱外科以后，在器械和技术上对腰椎滑脱症的手术复位提供了可行性。但是至今仍有部分学者不主张复位，认为解除腰椎滑脱症状的关键在于彻底减压和牢固融合，复位反而容易牵拉，神经根导致并发症。但更多的学者认为，脊柱滑移不稳是此症的主要病理解剖基础，尤其是重度滑脱者，如果滑脱的椎体不复位，则无法解除因矢状径减小所致的椎管狭窄，也就不能重建和恢复其脊柱的基本生理功能，因为复位是治疗腰椎滑脱症的基础[2]只有在复位后,经轴向撑开力及矢状面的推拉力,椎管及神经根管直径增大了,消除了台阶状狭窄,恢复了解剖上的连续性,加上消除了峡部裂处纤维增生组织及硬化骨后,神经根压迫得到解除[3]

　　3.1我们对53例病人的治疗中体会到，打入的椎弓根钉位置一定要准确，尽可能不要反复调整方向改动钉道，一次性将钉打入椎弓根，可有效的防止钉道扩大及以后的内固定松动，因此我们本组病人都是先减压，切除前滑椎体浮突和增生的黄韧带，咬除神经根周围的硬化骨赘后，就可清楚地看到椎弓根，这种情况打入椎弓根钉会明显减少失误和偏差的。术中应可能将滑脱的椎体复位，部分骨质疏松的病人完全复位有一定困难，但原则能复多少就复多少。生物力学研究表明[4]，椎体间植骨可有效地起到椎体间支撑作用，明显地减少椎体向前滑移，因椎体间植骨可分担80％以上的轴向载荷，故椎体间植骨可有效地减少经椎弓根内固定断钉等的发生率复位固定后，我们大部分病人置入caged同时也做了椎体间植骨，随访证明这种方法更有利于椎体间的骨性融合。

　　3.2手术中cage的置入：邓树才等[5]对82例3年以上长期随防观察认为：1枚cage即可以达到稳定椎体间的作用。而1999年北美脊柱外科学会年会上，多数学者却认为斜置单枚cage,生物力学刚度比两枚要差。我们本组病人大多放置了2枚cage，从生物力学的角度来看放置2根cage要比放置一根稳定性高。至于滑脱的椎体是否会通过cage的中央孔中予置骨渣融合在一起，尚无人能够证实,但cage的嵌入会能使椎体固定器形成一个闭合环，使复位后的椎体更加稳固，更有利于椎体间的骨性愈合，也可有效的防止固定器的金属疲劳性折断。

　　3.3提高疗效的几点体会：(1)先减压，暴露清楚神经及椎弓根，直视下打入椎弓根钉，可达到准稳地按装固定复位器，既节约手术时间，又可防止对神经的误伤，并可减少术中出血。特别是在无C型臂X光机监视的条件下，会使的手术操作的失误减少到最低。(2)提拉复位手术过程仍有可能对神经产生新的挤压，复位固定后，再检查一遍神经根松紧度，扩一下神经根管，可非常有效地减少术后根性疼痛不适的发生率。术后一般让病人平卧2个月后戴腰围下床活动，过早的功能锻炼是导致失败的又一原因。

　　在我们使用治疗腰椎滑脱的SRS，比其它复位固定器械体积小，提升力大，固定牢靠，设计较为合理，使用更为方便。