用药之“毒” 远药之害(毒)--合理用药之境界

　　摘要：药物为治病而设，然而其有两面性，既有治病之功效，亦有致病之副作用。临床用药，一定要做到合理使用，正确配伍，不偏不倚，药到病除，中病即止，即用药之“毒”之义;避免盲目使用及过度使用，注意个体差异，时刻关注药物的毒副作用，真正发挥其最大治疗效应，勿使产生毒付作用，即远药之害之义。

　　清・徐大椿著《用药如用兵论》，运用类比的手法，以设兵除暴说明设药攻疾，以用兵之道类比用药之法，以用兵缓急比喻用药峻和，从目的、方法、条件的相似性论证了“用药如用兵”的观点。然而，药物具有治病与致病的两面性，作为一名医务工作者，必须要扬其长，避其短。用药之“毒”即治病，远药之害勿致病!即要做到恰到好处，“中病即止”。毒的本义为毒草，《说文解字》：“毒，厚也。害人之草。”古代广泛引申为毒物、祸害、危害、苦痛等。《内经》谓：“药者，毒也”。这里的“毒”，指的是药物的偏性，治病的原理：即以药性之偏纠病性之偏;非指“中毒”也(药害)。

　　药物为治病而设，有病吃药是不得已而为之。然而，“是药三分毒”，用药不当或长期用药必有诸多不良反应发生(即药害)，除一般性的副作用外，有时还会引起严重的毒性反应，甚至有诱发恶性肿瘤的可能性。例如，长期服用含非那西丁成分的药物，可能引起肝癌和膀胱癌，如果长期服用含扑热息痛成分的药物，致癌的危险性也会明显增加[1]。“所有的药物都是毒物，只是剂量决定某些药物无毒。”〔文艺复兴时期瑞士的药物学家、炼金士帕拉萨尔苏斯(Paracelsus,1493~1541)〕如头炮菌素(第1代)类肾病(头孢拉定致急性肉眼血尿、急性间质性肾炎等)、氨基甙类肾病、非甾体抗炎药及造影剂肾病、CsA肾病、止痛剂肾病、AA肾病[2]、ACEI肾病[3]等。“昨天医生治好我的病，今天他又夺去了我的命。”“每当你给别人一次，你就是在冒一次险。”《周礼・天官冢宰》曰：“医师掌医之政，聚毒药以供医事。”《儒门事亲》把药物致病称为“药邪”，药邪淤滞肾脏，耗气伤精，损伤肾络，导致肾脏功能的异常。张景岳曰：“毒药即中药。药，谓草木虫鱼禽兽之类，以能治病，皆谓之毒”。医源性疾病的增多(药之害)：肝肾损害、心脏事件、各种不良反应等，应当引起广大医务工作者的高度重视。因此，合理使用药物，提高临床疗效，降低毒副作用，是摆在每位医务工作者面前的头等大事。

　　《神农本草经》曰：“下品多有毒，不可久服”;李时珍的《本草纲目》将有毒中药分为大毒、有毒、小毒、微毒四级，其中毒性中药381种以专篇介绍。产生药害的原因有：品种混乱，误服毒药，用量过大，炮制不当，剂型不当，管理不当，辨证不准，个体差异及医疗市场化所带来的治疗过度等。

　　临床应用中西药物一定要严格按照药品说明书使用，严格药物使用剂量与疗程，注意个体差异，随时观察用药后的反应，遇到异常，及时停药并作相应处理。在应用中草药时还要做到以下几个方面，才能做到“用药之毒，远药之害”。

　　1 合理应用中药配伍，提高药物疗效，降低毒副反应。

　　1.1 相制配伍(相杀、相畏)：如生姜配半夏、芫花配大枣等。

　　1.2 相反相成配伍：如“附子配大黄、细辛配黄柏、巴豆配大黄等，一冷一热，一阴一阳，阴阳相济，有功而无偏”(《本草纲目》)。

　　1.3 相须配伍：将两种功效相似的药物合用，以达到相互作用，提高疗效的目的。如川乌配草乌、附子配肉桂等。

　　1.4 相使配伍：性能功效有某种共性的两药同用，一药为主，一药为辅，辅药能增强主药的疗效。

　　2 严格药物使用禁忌，避免药毒发生。

　　2.1 证候禁忌：脾胃虚弱者，禁用甘遂类峻下逐水药，以免峻泄伤阴、伤阳。

　　2.2 体质禁忌：《素问・五常政大论》曰：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”年老体弱、婴幼儿应禁用有毒中药或合理配伍后慎用。

　　2.3 配伍禁忌：如“十八反、十九畏”，“十九畏”中有10味药是有毒药品，配伍应用要特别慎重。

　　2.4 妊娠禁忌：大毒、有毒中药皆属于妊娠禁忌用药;有小毒应慎用，如斑蝥、巴豆及活血药、破气药等应慎用;马钱子忌用。

　　3 严格药物剂量，中病又不致病。

　　3.1 毒性大小确定用量：如大小小大原则。《本经》：“若用毒药疗病，起用粟粒，病去即止;不去倍之;不去十之，取去为度。”
《素问・五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病，十去其八;无毒治病，十去其九;谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”

　　3.2 配伍剂型确定用量：主药用量较辅药重，入汤剂较丸散重，单味量较复方量重。

　　3.3 体质年龄确定用量：体壮，耐毒、耐药，用量可大;婴幼儿当禁用或慎用。

　　3.4 疾病轻重确定用量：病轻药轻，病重药重，克敌制胜。

　　3.5 同一种药物，用量不同，疗效亦不同：如，柴胡：6g以下，具有升提阳气之功，7~15g，则能疏肝解郁，25g以上便可清热解毒;薄荷用3g，以疏达肝木;用至15g，则发散风热，清利头目。槟榔用6~15g，能消积、行气、利水，而用至60~120g,则能杀姜片虫、绦虫时。白术10~20g,能健脾止泻，30～60g，则能益气通便。威灵仙10~20g,偏于祛风湿，通经络;30~50g,则具有较好的利胆及分解尿酸的功效。类似情况，在中草药的临床应用中，不胜枚举，这跟西药严格按照公斤体重使用有着截然不同之处，值得认真总结。

　　4 注意煎服方法，减少药物毒性。

　　4.1 毒性药物要先煎：如川乌等乌头类要先煎，以舌尖试药液不麻为度。

　　4.2 服用方法：多数药物宜饭后服用，要与进食间隔1h;但亦有饭前服用的，如十枣汤服法，平旦服。三味等份为末，每服0.5～1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送下，清晨下利后，糜粥自养。治急性病，药物不拘时服;驱虫药、攻下药及其他治疗胃肠道疾病药物，宜饭前服用;安神药，宜睡前0.5~1h服用等。

　　只要我们在临床中自觉注意以上用药原则，做到辨证准确，有章可循，就能够及时治愈患者的病痛，又不会带来不必要的药物毒副作用，即“用药之毒，远药之害”，真正造福于患者，善莫大焉!