【摘要】

　　研究初步诊断咽异感症病因的方法。方法 回顾分析405例迁延不愈的咽异感症患者临床资料。结果：405例咽异感患者中，232例次部位恒定，173例次部位游走不定;201例伴失眠多梦，71例伴月经紊乱，97例伴胸闷心慌，129例伴上消化道疾病。痊愈270例(66.67％)，有效101例(24.94％)，无效34例(8.39％)，有效率91.60％。结论：临床上依据咽异感症的伴随症状及部位作出初步诊断具有一定的可行性，但由不同病因引发的伴随症状之间存在交叉性，抑或多种病因混合存在，因此，明确诊断咽异感症病因仍有其局限性。

　　咽异感症常视为精神因素所致的非器质性“癔球”，和局部或全身隐匿性疾病有关，属于发病率较高的慢性疾病。我们综合近几年来与之相关的临床治疗经验，对2001年1月至2007年2月来本院就诊的405例咽异感症患者的资料进行回顾性分析，以期得到咽异感症病因的初步诊断方法。

　　1、资料与方法 1.1 一般资料：405例中男147例，女258例，病程1.5个月～11年，均经3次或3次以上抗生素、清热解毒药物治疗无效，详细询问病史，部分患者视情况予以胃镜检查，胃食管24?h
pH值测定。患者主诉咽异物堵塞感、黏着感，进食时消失，空咽明显，部位恒定或游走不定，伴或不伴其它症状，病程数天至数年，排除慢性咽炎及咽喉良恶性肿瘤，经抗生素及清热解毒清热解毒类药物等治疗无效。男性患者还经生物有效性睾酮(bioavailable testostone,Bio　T)检查、直立试验、男子更年期综合征10个问题问卷调查、PPI试验和抗抑郁抗焦虑诊断性治疗。明确病因后予以序贯疗法及个性化治疗，随访9～12个月，病因如下。

　　1.1.1 茎突综合征 茎突过长7例，茎突向前内倾角小于20°2例，大于40°2例(茎突长度3.0～4.0cm)，左侧4例，右侧5例，双侧2例。11例异物感位于下颌下颈外侧环状软骨以上区域，扁桃体窝扪及茎突7例，下颌角触及茎突4例。伴耳胀、咽部刺痛、转颈时明显等症状。手术治疗经口径路7例，颈外径路4例。

　　1.1.2 颈椎病变 颈椎X线检查表现颈椎前后、左右、旋转移位，椎体关节间轻度错缝、颈椎生理曲度消失，颈椎棘突偏斜。伴颈部酸胀感、头昏，咽异感位于颈中部环状软骨附近，咽喉检查可见颈椎隆起3例。治疗方法，中医针灸推拿、牵引、按摩以及口服颈复康，治疗3～6个月。

　　1.1.3 变态反应性咽炎 伴咽痒、干咳或有白色黏痰症状5例。咽异感位于颈中部环状软骨附近，咽部检查示悬雍垂及咽后黏膜或淋巴滤泡苍白或淡红、水肿、咽喉水样分泌物黏附。治疗以雷诺考特(布地奈德)喷鼻液喷咽部，2次/d，口服氯雷他定(开瑞坦)片10?mg，qd，po，连服15～30?d。

　　1.1.4 鼻后滴漏综合征 可伴头痛、鼻塞、喷囔、流涕、干咳，咽异感位于颈中线，甲状软骨与环状软骨之间。咽部检查咽后壁或咽侧壁脓涕粘咐、淋巴滤泡散在或融合增生，炎性分泌物沿咽后壁向下流注。鼻腔鼻窦CT及鼻内镜检查鼻腔鼻窦或鼻咽部炎性病变。诊断：腺样体炎3例，慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉17例，萎缩性鼻炎2例，慢性鼻炎11例，过敏性鼻炎6例。治疗：内镜鼻-鼻窦、腺样体手术21例，保守治疗18例。

　　1.1.5 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(oberstructive sleep apnea and hypopiea sydrom,OSAHS)
伴夜间鼾声、张口呼吸，白天嗜睡、乏力、口干、咽干痛。咽异感位于颈中线，甲状软骨与环状软骨之间。咽部检查咽后黏膜充血，干燥，并可见鼻腔、口咽、鼻咽阻塞性病变，多导睡眠呼吸监测异常。治疗方法：扁桃体切除1例，扁桃体切除+鼻部手术1例，腭咽成型术4例，UPPP+颏舌肌前移1例。

　　1.1.6 精神创伤 发病前均遭遇明显的精神创伤史，其中夫妻感情破裂11例、离婚3例、经商亏损8例、痛失亲人2例、遭遇车祸2例、失恋3例。伴睡眠障碍21例，多梦23例。全身和局部检查无任何病变。咽异感症与生活事件有明确的因果关系，详细问诊能发现明显的负性生活事件。咽异感部位游走不定，症状时好时坏。采用心理宽慰疗法，解除精神创伤，17例口服黛力新(丹麦灵北制药公司)20?mg，po,2次/d(早、午饭后各1次)，维持量隔日1片，治疗1～3月。

　　1.1.7 恐癌型 患者家属、邻居等近亲中患有各种头颈恶性肿瘤，近亲患扁桃体癌1例，喉癌5例，食管癌8例，鼻咽癌2例。咽异感症状持续，部位游走不定，基本与近亲患癌部位一致，全身和局部检查无任何病变。伴睡眠障碍9例，多梦13例。行电子鼻咽镜、喉镜检查。对照本人、正常与肿瘤图片对患者进行讲解并解释各种肿瘤的症状如声音嘶哑、进食受阻等，解除患者疑癌心理。7例口服黛力新，治疗7?d～2个月。

　　1.1.8 抑郁焦虑型(也称精神萎靡型或情感淡漠型)患者具有明显的疑病及躯体化、焦虑倾向，精神萎靡、情绪低落，并有内向性、神经质、易怒等人格特征，多数伴睡眠障碍。无明显的负性生活事件，症状时好时坏，部位游走不定，与情绪相关。全身和局部检查无任何病变。21例有家族精神病史，79例伴睡眠障碍(39例表现入睡困难，40例表现早醒)，74例夜间多恶梦。83例进行《症状自评量表》(SCL290)、《汉密顿抑郁量表》(HAMD)、《汉密顿焦虑量表》(HAMA)评分[DD]，结果焦虑症状54例，抑郁症状69例。咽喉体征：咽喉黏膜苍白，有或无散在或融合淋巴滤泡增生。治疗给予黛力新，20?mg，po,2次/d(早、午饭后各1次);多塞平25?mg, 1次/d(晚睡前30?min服)，维持3个月，维持量隔日晨服1片，治疗时间4～15个月。

　　1.1.9 更年期综合征 37例女性血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH2)测定均高于正常值2倍以上。4例男性外周静脉血测定睾酮(TEST)<8.4，1例处于正常水平，5例男性采用男子更年期综合征10个问卷调查[1]，均有性欲减退、忧伤或易怒等7项以上症状。咽异感症同时伴有不同程度的植物神经功能紊乱、咽灼热感、抑郁、乏力、失眠、潮热、心慌、易怒、自汗、腰膝酸软。症状时好时坏，部位具有游走性，与精神、体力明显相关，劳累、熬夜、精神抑郁时症状加重。治疗：给予心理疏导，同时口服谷维素20?mg，tid，po;前2周内酌情加用安定5?mg，qn，po，女性同时服用更年康4?s，bid，po，13例口服尼尔雌醇片2mg，半个月口服1片。4例男性结合绒毛膜促性腺激素测定及睾丸情况采用小剂量睾酮补充。治疗3～6个月。

　　1.1.10 自主神经功能紊乱 直立试验检查阳性15例，心电图R　R间期变动系数检查阳性6例。无确切致病的心理和精神因素，除咽异感外，常伴植物神经功能紊乱症状如心慌、胸闷、自汗、潮热、月经(经量、时间)不规则、失眠、多梦、倦怠感、咽部灼热。症状时好时坏，部位具有游走性，与精神、体力有明显关系，劳累、熬夜后、有精神负担时症状加重。治疗：给予谷维素20?mg，tid，po;多塞平25?mg，qn，po。治疗1～3个月。

　　1.1.11 妇科疾病 伴月经紊乱，表现为经量增多或减少，经期延长等。经B超检查及诊断性刮宫，诊断为功血1例，子宫肌瘤2例。

　　1.1.12 甲状腺病变 可伴性格改变、易怒、月经紊乱、心慌、失眠、多梦、突眼等症状，血清T3T4+TSH异常，甲状腺B超提示甲状腺病变。咽异感时好时坏，部位游走不定。诊断甲状腺功能亢进2例，甲减1例。治疗：内分泌科定期治疗复查。

　　1.1.13 胃食管返流(gastroesophageal reflux disease,GERD)伴典型嗳气、烧心、胸骨后疼痛等消化道症状。咽异感症状时好时坏，部位恒定，位于胸骨上窝，平卧位时加重，直立位时减轻，夜间常常因咽部不适难以入睡。部分患者咽异感进食后好转，餐后2～3?h加重。胃镜检查提示糜烂性食管炎及24?h动态pH<4。喉部检查杓区及披裂黏膜充血或苍白水肿，14例双侧声带慢性充血有渗液。胃镜检查食道下段炎症、糜烂27例，胃溃疡3例，十二指肠球部溃疡1例，慢性胆汁反流性胃炎11例。以吗丁啉10?mg，tid，po、洛赛克20?mg，qd，po治疗3～9个月。

　　1.1.14 咽喉(或胃-咽)反流(Laryngopharyngeal reflux,LRP)86例既往有上消化道疾病治疗史。无烧心、胸骨后疼痛、胃部灼热等消化道症状，咽异感症状时好时坏，部位恒定，位于胸骨上窝，直立位时加重，平卧位时减轻。胃镜检查食管下段无异常，24?h动态pH≥4。胃镜检查无食管下段黏膜糜烂及炎症，慢性浅表性胃炎57例，慢性胃窦炎18例，慢性胆汁反流性胃炎22例。喉部体征：41例杓间区黏膜红斑，51例杓区及披裂黏膜水肿，声带慢性充血渗出24例。食管钡剂造影：食管裂孔疝2例，食管运动紊乱21例。给予洛赛克20?mg，bid，po、吗丁啉10?mg，tid，po、多虑平25?mg，qn，po，治疗6～12个月。

　　1.1.15 慢性胃炎 可有空腹时胃部不适，胃部灼热感。咽异感症状时好时坏，部位恒定，位于胸骨上窝，于餐后2～3?h(空腹)加重，饱餐后减轻。胃镜检查示无食管炎，24?h动态pH≥4，诊断慢性浅表性胃炎或胃窦炎14例，萎缩性胃炎2例，慢性胆汁反流性胃炎11例。咽部检查黏膜慢性充血，可有或无淋巴滤泡增生。治疗：胃炎合剂10?ml，tid，po，达喜(铝碳酸镁)片，2片/次，3次/d，思密达1包，tid，po(餐后)。治疗时间1～3个月。

　　1.1.16 循环系统 动态心电图及心彩超等检查可见心功能异常。咽异感症同时伴胸闷、心慌，但无其它植物神经功能紊乱症状。1例急性心肌梗塞患者，心超提示：左心功能不全，EKG：ST　T抬高倒置。2例窦性心动过缓，HR分别为48、50次/min，阿托品试验(-)。治疗：舒喘灵片2.4?mg，tid，po，中医中药治疗，1～3个月。

　　1.1.17 微量元素缺乏 咽异感症同时伴胸闷、乏力、面色苍白等贫血症状。血清铁检测分别为19.53、16.73、17.84?μmol/L。咽异感位于颈中线。口服硫酸亚铁片，治疗1～3个月。

　　1.2 疗效评定标准 咽异感症完全消失，各种阳性体征恢复正常，并随访至少1年以上无复发为痊愈;治疗1个月后咽异感症明显改善或消失但停药后又复发者，各种阳性体征好转为有效;咽异感症及各种阳性体征无改变为无效。

　　2、结果 2.1 咽异感症的常见部位及伴随症状 见表1。n男女年龄(岁)病程疗效有效无效有效率(％)茎突综合征1142～6317.0?m～4.0?y-100.0颈椎疾病49～682.0～6.0?y变态反应性咽炎19～371.5.0～4.0?m-100.0PNDs39221714～673.0～15.0?m29OSHAS37～584.0～29.0?m精神创伤292128～512.0～37.0?m21恐癌161133～594.0～11.0?m15-100.0抑郁焦虑83196429～683.2.0?m～11.0?y5819更年期综合征423744～6519.0～48.0?m2911自主神经功能紊乱171119～683.7?m～6.0?y11-100.0续表1405例咽异感症患者年龄、性别、病程及疗效统计n男女年龄(岁)病程疗效有效无效有效率(％)妇科疾病26～4317.0～39.0?m--100.0甲状腺疾病31～434.0?m～3.6?y-100.0胃食管反流27111629～714.0?m～6.0?y喉咽反流94415317～73542911慢性胃炎1632～7111循环系统49～71-100.0微量元素缺乏34～5711.0～29.0?m--100.0合计(n)405147258--27010134

　　2.2 结果 405例患者经治疗，随访9～12个月，痊愈270例(66.67％)，有效101例(24.94％)，无效34例(8.39％)，有效率91.60％。

　　3、讨论 咽异感症是咽喉科门诊常见多发病之一，病因复杂，病程顽固，其正确诊断和有效治疗仍是耳鼻咽喉科临床面临的一个难题。因此，咽喉科医生若对咽异感症病因学有正确初步筛选的认识，减少误诊，治疗咽异感症就相对有了简便而有效的诊疗方法。结果表明，405例不同病因所致的咽异感症患者咽异感症的同时分别伴其它症状，此外，咽异感的部位及性质并不相同，如茎突综合征部位恒定，偏于颈部一侧且症状持续，与转颈及头位改变有关;颈椎疾病多位于颈中线，甲状软骨与环状软骨间;上消化道疾病多位于胸骨上窝及胸骨后并且与体位、进食、空腹等明显相关，而更年期、自主神经功能紊乱及精神因素引起的咽异感症患者咽异感游走不定，症状时好时坏，与情绪波动、劳累、精神因素等明显相关。由此可见，咽异感症的伴随症状与病因具有一定的相关性，因此，临床上咽异感症患者经详细询问病史，依据伴随的症状及咽异感的部位、性质建立咽异感症病因初步筛选指南具有一定的可行性，临床医生可依据患者的表现对病因作出诊断，但受多种因素的影响，以其确诊咽异感症病因还存在许多困难。

　　首先，少数伴随症状并非某一病因所特有，不同病因的伴随症状及咽异感症之间存在相互交叉。女性更年期综合征患者、自主神经功能异常、子宫肌瘤等妇科疾病均可出现月经紊乱，表现为经期、经量、色泽的改变，但具有年龄上的差异，更年期综合征患者具有特定的年龄界限，多发生在女性闭经前后1～5年;而自主神经功能异常及子宫肌瘤可发生在任何年龄组，无特点年龄期，并可通过女性附件B超予以资别、子宫肌瘤患者无四肢潮热等症状。急性心肌梗塞等循环系统疾病与自主神经功能异常患者均可出现胸闷、心慌，但心彩超、24?h动态心电图等系列检查急性心肌梗塞患者可出现器质性心功能异常，自主神经功能异常患者往往无器质性改变。GERD、LPR、慢性胃炎等患者有时都可以出现上消化道症状，但GERD有典型的烧心、反酸等症状，LPR、慢性胃炎患者却无此典型征象，且LPR患者比GERD治疗维持时间更长。可见，相同的伴随症状病因却不见相同。

　　其次，同一患者可有多种病因混合存在。流行病学研究证实[2]，86％左右的OSAHS患者可同时伴有咽痛、咽异感，其原因可能为OSAHS患者睡眠时由于气道反复发生阻塞，造成胸腔高负压，引起胃食管反流，表现为反流性食管炎及咽炎。通过一系列实验证明胃、食管反流患者以及更年期综合征患者均存在自主神经功能障碍[2　3]。由此可见，临床上对多因素引起的咽异感症患者，如果不作系统彻底治疗单纯解除某一病因难以使症状完全消失。因此，对久治不愈及疗效不佳的患者除考虑治疗因素，还需进一步考虑是否存在隐匿病因。
此外，咽异感症可能是某些疾病的唯一症状，或伴随症状极为隐匿，咽异感症先于其他伴随症状，各种药物尝试治疗疗效不确切。自主神经功能异常而主诉咽异感症者高达30％～40％，有些患者可仅表现为窦心心动过缓及难治性咽异感症[4]。少数急性心肌梗塞患者可以咽痛、咽部异物感为首发症状[5]。事实上，临床门诊工作中此类患者不在少数，尽管医生再三仔细询问，但患者都予以否认，可能有两种原因：①
患者除咽部异物感外，确实无其它伴随症状;②
存在其他症状，但症状轻微患者过份关注咽喉症状而忽视，或被难以忍受的咽异感症所掩盖。况光仪等[6]报告不明原因的6例咽异感症患者以及本组治疗无效的部分患者可能就属于此种现象。无伴随症状的咽异感症往往给病因的寻找带来困难，因此，临床上单纯依靠伴随症状及咽异感的部位、影响因素明确诊断病因有其局限性。对此类患者在PPI试验及抗抑郁焦虑诊断性治疗的同时，需要密切随访观察、必要的客观检查，以免误诊。
总之，咽异感症病因复杂，其治疗必须针对病因个性化综合治疗，对咽喉反流及胃食管反流患者必须足够的剂量与疗程[7　8],本组痊愈率为66.67％，有效率91.60％，但是确切诊断咽异感症的病因目前仍是耳鼻咽喉科的难题。结果表明，无条件的医疗单位依据伴随症状、部位及咽异感与情绪、体位等影响因素之间的关系对病因进行初步诊断不失为行之有效的方法。但尽管具有可行性，由于有时伴随症状比较隐蔽或部分患者仅以咽异感症为唯一症状，或多种病因相互交叉，由此对病因作出诊断比较困难，所以，探索有效诊断咽异感症病因的方法，仍然值得临床医生不断总结、研究与思考。