患者出现乳腺癌相关症状，或者自行乳腺检查、临床乳腺检查发现乳腺肿物时，需要从病史、体检、影像学检查、组织学检查等方面进行良恶性肿瘤的鉴别和诊断鉴别。

　　翔实的病史可以提供线索。发现乳腺肿物的时间、生长的速度、月经周期中肿瘤的变化情况、肿物表面皮肤是否存在炎症表现、是否发现区域淋巴结肿大、乳头搔痒和湿疹样改变、乳头溢液的颜色形状等都可能提示恶性肿瘤的诊断。注意询问患者的既往史、家族史、月经生育时，了解是否存在乳腺癌的危险因素，如胸部放射治疗史、乳腺癌家族史、是否存在个体遗传倾向(brca基因)、Gail乳腺癌风险评估模型确认的危险因素(年龄、初潮年龄、第一胎生育年龄或者未生育、既往乳腺良性肿瘤活检次数、既往乳腺活检证实的不典型增生和/或小叶原位癌、种族)等。

　　随着乳腺癌筛查在全国的逐步开展和妇女乳腺自查意识的增加，肿瘤在直径较小时就可能得到诊断，此时肿瘤良恶性的鉴别诊断主要参照影像学、组织学检查的结果。

　　乳腺肿物

　　对临床发现乳腺肿物或者乳腺肿块的患者，按照患者的年龄按照不同的检查顺序进行诊断。NCCN推荐的年龄分组为30岁以下组、30岁及30岁以上组。

　　1) 30岁及30岁以上组

　　30岁及30岁以上乳腺肿物的患者，乳腺癌的风险显着增加。仅进行临床观察是不够的，推荐先进行双侧乳腺照相。根据病变的BI-RADS分类分别进行处理。

　　对BI-RADS 1、2、3类病变，进行乳腺超声检查。对4、5类病变，仔细分析临床查体和影像学检查之间的相关性。如果临床查体发现的肿物和乳腺照相显示的病灶之间无相关性，按照BI-RADS 1、2、3类病变继续检查。如果临床查体和乳腺照相发现的病灶相一致，通过粗针穿刺或者细针定位肿物切除获得组织学诊断。

　　BI-RADS 1、2、3类病变，超声检查为可疑恶性、或者良恶性无法确定时，建议粗针穿刺或者细针定位肿物切除获得组织学诊断。组织学检查确定为良性、和超声结果相符合时，建议每个6-12个月进行一次临床查体、随访1-2年(随访方案 1)，可以联合超声检查。随访期间肿物逐渐增大，建议手术切除；肿物变化不显着，进行乳腺癌常规筛查。组织学检查难以定良恶性、不典型增生、良性病变但是镜下出现异型性、LCIS时，手术切除后需要密切随访。对不典型增生、LCIS的患者，建议服用药物降低乳腺癌的风险。组织学检查确定为恶性时，按照乳腺癌治疗规范进行处理。

　　超声检查为单个良性病变时，可以进行外科切除、粗针穿刺或者临床观察。建议只对直径2cm以下的良性病灶的患者，按照随访方案 1随访，可以联合超声或者乳腺照相评估肿瘤的稳定性。外科切除确定为良性病变的，按照常规乳腺癌筛查方案随访。对不典型增生、LCIS的患者，建议服用药物降低乳腺癌的风险。组织学检查确定为恶性时，按照乳腺癌治疗规范进行处理。粗针穿刺组织学检查为良性病变时，按照随访方案 1随访，可以联合超声或者乳腺照相评估肿瘤的稳定性。随访期间肿物逐渐增大，再次进行组织学检查。如果病变难以定性、不典型增生、良性病变合并细胞异型，建议进行肿物切除。

　　超声检查提示为无症状的单纯囊肿，可以观察2-4个月，患者出现症状是需要进行临床处理。如果超声检查提示为复杂囊肿(complicated cyst)，建议先进行穿刺、随后接受短期的临床随访(随访方案 1)+乳腺超声检查(±乳腺照相)。随访期间如果肿物逐渐增大，需要进行组织学检查。如果穿出血性液体、穿刺后肿物消失，需要进行2-4个月的临床随访；如果乳腺查体无法触及肿物，按照常规乳腺癌筛查方案随访。如果穿出血性液体、穿刺后囊肿不消失，或者超声提示为囊实性肿物(complex cyst)的，建议进行影像学引导下的组织活检或者手术切除。如果组织学检查提示为良性病变、无明显的细胞异型性，按照随访方案 1进行随访，可以联合超声检查。随访期间肿物逐渐增大的需要再次进行组织学检查；如果肿物比较稳定，按照常规方案进行乳腺癌筛查。如果组织学检查提示为良性病变但是出现细胞异型性、难以定性、不典型增生、LCIS，建议进行切除活检。切除活检后组织学检查提示为良性的，按照常规方案进行乳腺癌筛查；提示为不典型增生、LCIS的，查了常规筛查外，还要服用药物降低乳腺癌的风险；恶性肿瘤按照乳腺癌治疗规范处理。

　　如果超声检查没有发现乳腺异常，可以进行组织学检查、也可以进行临床随访：3-6个月1次、连续随访1-2年(随访方案 2)。随访期间如果肿物逐渐增大，建议进行组织学检查；如果肿物稳定，按照常规乳腺癌筛查方法随诊。

　　2）30岁以下组

　　30岁以下的乳腺肿物的患者，首选乳腺超声检查。超声检查后的鉴别诊断按照30及30岁以上组的方法进行。特别指出的是，乳腺照相只在某些特殊的情况下才予以考虑。30岁以下的患者恶性可能性小，对临床检查提示为良性的乳腺肿物最好先进行1-2个月经周期的随访。1-2个月经周期后肿物消失的，按照常规方法随诊；如果肿物持续存在，再进行超声检查。不推荐在超声检查前穿刺活检。

　　乳头溢液，不伴有乳腺肿物

　　双侧乳头溢液，溢出乳汁样液体，需要排除妊娠和内分泌疾病。有些药物也可以诱发双乳腺溢乳，这些药物包括：精神类药物、降压药、阿片类药物、口服避孕药、雌激素等。40岁以下双乳头多管溢液的女性患者，临床随诊即可，同时告知不要挤压乳房、如溢液性状发生改变立即就诊。40岁以上的患者，先进行乳腺照相，再根据BI-RADS分类进行处理。

　　持续的单侧乳头单乳管自发性溢液需要引起临床重视。无论溢液的形状如何(清凉、浆液性、血性等)，都需要进行guaiac test和细胞学检查。建议对所有的患者进行乳腺照相，根据BI-RADS分类进行处理。也可以超声检查。对BI-RADS 1、2、3类病变，进行乳管造影，根据造影结果选择手术方式。对BI-RADS 4、5类病变，进行乳腺癌的标准治疗程序。如果诊断为良性、或者无法确定良恶性，进行乳管造影、根据造影结果选择切除方式。如果诊断为恶性，按照乳腺癌治疗规范处理。如果乳管造影结果为阴性，应考虑诊断性手术。

　　不对称性增厚(asymmetric thickening)、结节感(nodularity)

　　乳腺局部增厚、结节感、不对称和乳腺肿物有所区别，乳腺检查时很难界定病变范围。如果患者30岁以下、没有乳腺癌的危险因素，先进行超声检查。如果临床需要除外恶性，也可以进行乳腺照相。由于乳腺密度难以显示、乳腺癌风险较低，此时很少需要诊断性乳腺成像。

　　30岁及30岁以上的患者，先进行乳腺照相，也可以联合乳腺超声。根据乳腺照相的结果评判乳腺增厚、结节感和不对称性。

　　乳腺照相、超声检查均未见异常时，3-6个月再次进行临床评估。如果病变变化不大，推荐每年进行一次筛查。如果病变出现进展、或者出现恶性可能、乳腺照相提示BI-RADS 4-5类病变，建议进行组织学检查。

　　皮肤改变

　　乳腺皮肤出现异常改变，是一种危险的征象，需要进行临床评估。先乳腺照相，可以联合超声检查。根据乳腺照相的结果决定下一步处理。即使乳腺照相无异常发现，仍需进一步检查。

　　对BI-RADS 1、2、3类病变，超声检查无明显异常或者仅提示为单纯囊肿的，需要穿刺活检或者乳头活检。根据临床表现决定是否使用抗生素，但是使用抗生素期间不能停止对病变的进一步诊断。一次活检后提示为良性病变的，再次追问病史和乳腺检查后、再此进行组织学检查，必要时乳腺专家会诊和进行乳腺MRI检查。BI-RADS 4、5类病变，或者超声检查提示为实行病灶、非单纯囊肿的，需要进行组织学检查。此时组织学检查要通过粗针穿刺或者手术切取活检获得。囊壁增厚的囊肿、囊实性病变需要切除活检。如果皮肤组织学检查提示为恶性，按照乳腺癌治疗规范治疗。

　　小结

　　对乳腺病变的临床判断是选择最佳治疗方案的重要一环。如果乳腺体检、影像学检查和病理学结果相互之间不一致，临床医生需要重新评估患者可能存在的问题，通过进一步的处理使患者受益。