目前垂体腺瘤的治疗主要包括手术、放射和药物治疗。但由于垂体肿瘤的大小不同，各种垂体瘤对以上治疗方法的效果不同以及病人年龄和一般情况不同，所以，在针对每一个病人制定治疗方案时，必须考虑各种因素的影响，以求得最佳效果。

　　一般来说，手术适用于各种类型较大垂体瘤，微腺瘤中的ACTH型、GH型以及药物治疗不能耐受或治疗不敏感的PRL瘤;药物治疗适用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人;放射治疗适用于术后肿瘤残留的病人，或不愿意手术的ACTH或GH微腺瘤病人。

　　高龄患者，身体情况差者可选择药物治疗或放射治疗。现在几毫米的垂体瘤很早即可诊断;即使向鞍上伸展的大腺瘤，甚至巨大垂体腺瘤亦可安全在显微镜下切除，但对于向鞍旁发展的或累及中颅窝的垂体瘤依然需要开颅手术。手术的目的是，消除肿瘤，视神经减压和恢复垂体功能。

　　许多肿瘤通过经颅或经蝶入路手术都被有效治疗，但手术也受到了包括肿瘤特征如肿瘤大小、形态、生长方向、组织类型、鞍外扩展程度和病人的特征如年龄、健康状况、视路和内分泌损害程度以及蝶鞍、蝶窦的解剖情况的影响。在决定手术入路方面，与肿瘤的体积和鞍外扩展程度相比，肿瘤的形状和生长方向更为重要。

　　手术治疗是治疗垂体瘤最重要且常常是首选的方法。对于垂体腺瘤的外科治疗，有开颅和经蝶两种手术方式。目前并没有任何一种理想的手术方式对所有垂体腺瘤都有效。经蝶入路垂体腺瘤摘除术是垂体腺瘤的常规手术入路之一。

　　是目前广为采用的方法，具有手术时间短.不经脑，明显降低了对脑组织、脑神经和血管的损伤.病人容易接受，创伤小，并发症少，病死率低特点，适用于单纯鞍内生长的中小腺瘤，尤其对微腺瘤有可能完全摘除并保留正常垂体功能，疗效达40％-80％，对ACTH瘤甚至达90％。

　　大部分垂体腺瘤患者的主要表现为视力、视野障碍，手术的关键是解除肿瘤对视神经和视交叉的压迫，经颅入路对切除鞍内和突入蝶窦的肿瘤切除有一定的难度，且易损伤鞍区重要结构而导致严重并发症。对于传统的经蝶入路手术，对显露范围有限、累及鞍上和海绵窦的治疗同样存在切除困难。

　　自1992年Jankowski等率先在内镜下行经鼻蝶窦人路切除垂体腺瘤以来，神经内镜技术已广泛应用于颅底病变的手术治疗中内镜用于经蝶入路手术切除垂体腺瘤，可以提供良好的照明，可随时变换视野角度和深度，并有图像放大的特点，能够清楚显示蝶窦及鞍内深部结构，直视下安全切除肿瘤，同传统开颅和经蝶入路手术相比，具有自身独特的优势。

　　神经内镜下经鼻蝶窦入路手术于能够提供全景式的视野和成角观察的特点，使得垂体瘤的切除更为彻底，垂体柄等重要结构的保护更为可靠而逐渐被人们接受[9]。内镜深入瘤腔直视下切除残余肿瘤，保护正常组织及重要结构，最大范围切除肿瘤，提高手术疗效，术后反应轻微，提高了治愈率，住院时间明显缩短。

　　本研究旨在通过对近年来应用内镜进行垂体腺瘤切除的患者病历进行回顾性总结，探讨、垂体腺瘤内镜治疗的适应症，术中术后注意事项及疗效。对神经内镜切除垂体腺瘤的认识和推广应用有积极作用。

　　资料与方法

　　1、一般资料：收集确诊为垂体腺瘤且资料齐全的，应用内镜手术切除垂体腺瘤患者病例，其中山西医科大学第一医院神经外科58例，长治医学院附属和济医院神经外科12例，大同第三人民医院2例，大同第五人民医院1例，查阅病例资料及术后随访资料。

　　其中男33例，女40例，年龄20-66岁，平均44.17±11.56岁;主要临床表现：视力下降及/或视野缺损35例，肢端肥大及面容改变12例，闭经泌乳、月经不规律39例，头痛、头晕7例，其他症状包括血压升高、性欲减退、多饮、多尿、消瘦、无力等9例。

　　2、影像学资料：所有患者术前均行头颅MRI及增强扫描，垂体腺瘤按其大小分为微腺瘤(直径1.0cm)、大腺瘤(1.0cm直径3.0cm)、巨大腺瘤(直径3.0cm)。本组病例根据术前MRI测量肿瘤大小，其中微腺瘤5例，大腺瘤57例，巨大腺瘤11例。

　　3、病理资料：根据术后病理诊断结果PRL腺瘤23例、GH8例、ACTH3例、多分泌功能腺瘤23例，无内分泌功能腺瘤16例。

　　4、手术方式：

　　4.1术前准备：完备垂体腺瘤的各项检查，包括常规各项血液化验，垂体激素系列，尿、便常规，心电图及胸部透视或拍片;蝶窦平片，蝶鞍薄层CT扫描和头部CT、MRI检查，确定蝶窦发育情况，测量肿瘤大小，位置，有无囊变和出血，蝶窦筛窦有无炎症;查双眼视力、视野及眼底;评估病人全身状况，肿瘤类型及分型，肿瘤形态及发展方向，确定手术方法，肿瘤拟切除程度及术后相应治疗方案。

　　手术前3日开始清洁液漱口，氯霉素或麻黄碱液滴鼻减轻鼻黏膜充血，口服激素或甲状腺素，并使用抗生素。手术当日剪除鼻毛。手术前30分钟在双侧鼻腔内滴注肾上腺素，使黏膜血管收缩，减少术中出血。

　　4.2 术中操作：采用全身麻醉，仰卧位，碘伏面部和鼻腔消毒。头部后仰,向右偏20º，在30º内镜下以吸引器用纱条填塞后鼻道，防止出血流入后鼻道。在中鼻甲下缘和鼻中隔间找到蝶窦开口，沿中鼻甲以0.01％去甲肾上腺素盐水棉条填塞鼻腔至蝶筛隐窝，收缩黏膜和中鼻甲，扩大通道，数分钟后取出，充分暴露蝶筛隐窝，即可显露蝶窦开口，沿开口上缘约1cm起始至后鼻道处弧形切开术侧鼻中隔黏膜，剥离翻向后鼻道;

　　充分显露蝶窦前壁，以高速磨钻磨除骨性蝶窦前壁，直径约1.5cm-2.0cm,分离蝶窦黏膜，磨除蝶窦间隔，显露双侧颈内动脉和视神经管骨性隆起及视神经-颈内动脉隐窝(optocarotid recess OCR)，后至鞍底和斜坡凹陷，视鞍底情况用磨钻或咬骨器在鞍底中下方打开鞍底，直径约1.0-1.5cm,肿瘤切除方法穿刺安全后，电灼并“十”字切开硬膜，对于微腺瘤根据定位，放射状切开垂体探查切除微腺瘤;

　　一般肿瘤无包膜，呈灰白色鱼肉样，血运丰富呈紫红色烂肉状或胶冻状，易于同正常垂体组织相区别。对于大、巨大腺瘤即可见粉红色，稀软肿瘤组织溢出，用环形刮圈、取瘤钳和吸引器分块切除肿瘤，肿瘤切除先鞍内后两侧，再后上方，最后前上方。如肿瘤质地较韧，鞍上肿瘤下降至鞍内不满意，采用压迫双侧颈静脉，瘤腔内反复温盐水冲洗，呼吸机屏气方法适当升高颅内压，使鞍上肿瘤塌陷，予以切除。

　　肿瘤部分切除后，可将内镜直接置入瘤腔，直视下切除残余肿瘤，鞍膈塌陷后，如有脑脊液漏采用自体脂肪或肌肉加用生物胶封闭，瘤腔内适当填充止血纱布和明胶海绵，并用人工硬膜封闭鞍底，复位鼻中隔黏膜瓣，凡士林纱条填塞压迫后鼻道及鼻腔。

　　4.3术后处理：如有鼻咽部渗血，保留气管插管1-2小时，防止误吸;密切观察生命体征及神经系统变化，及时发现和处理可能出现的并发症;切实记录每小时和每日尿量，检测电解质变化，及时纠正;应用大剂量抗生素，防止颅内和切口感染;有脑脊液鼻漏，严格卧床，必要时腰穿引流。根据内分泌检查结果，补充相应激素。及时复查MRI了解腺瘤切除程度。

　　5、肿瘤切除程度判断标准：

　　根据Hoffman分级标准⑴全切除：术中镜下治疗全切除，术后MRI显示肿瘤消失;⑵次全切除：切除肿瘤总体的95％以上，术中残留少许与重要血管或神经粘连的瘤体;⑶大部分切除：切除肿瘤总体的60-95％，术中残留较多与重要血管或神经粘连的瘤体;⑷术中仅切除小部分瘤体，或仅取瘤体组织作病检。

　　6、生物学治愈标准：

　　治愈：术后激素水平恢复正常;好转：激素水平下降至术前的50％以上，但仍高于正常;无效：激素水平下降不及50％或不下降。

　　7、其它垂体功能：

　　测定甲状腺功能，恢复或保持正常：术前功能低下者恢复正常或术前正常者术后不变;无变化：术后功能与术前者相同;恶化：术后垂体前叶功能较术前恶化。

　　8、临床指标：

　　按术后症状恢复情况分治愈，好转及无效。

　　9、术后随访：

　　采用电话及门诊的形式进行随访。内容包括临床症状改善情况;影像学及内分泌检查;并了解术后辅助治疗包括药物、放射治疗等。随访时间3月到3年不等。

　　讨论

　　1907年Schloffer采用经鼻蝶切除垂体腺瘤以来，目前，标准的经蝶窦手术已经作为首选推荐用于垂体腺瘤的治疗。同时近年来由于神经内镜的应用，又使这一手术入路变得更具微创外科的特点，经鼻蝶手术是垂体腺瘤的最主要的手术治疗方法，自1992年Jankowski等率先在内镜下行经鼻蝶窦人路切除垂体腺瘤以来，又使这一手术入路变得更具微创外科的特点，神经内镜技术已广泛应用于颅底病变的手术治疗中。

　　目前国内外学者们致力于对该手术方式的研究，包括解剖应用研究及临床手术的改进和完善，以期提高治疗效果，减少并发症的发生。

　　1、垂体腺瘤的分类及分级：

　　了解分类及分级对手术有重要指导作用。垂体腺瘤按功能分类：功能性腺瘤和无功能性腺瘤;按肿瘤大小分类：微腺瘤：直径<10mm,大腺瘤：直径>10mm，侵袭性腺瘤：肿瘤表现生物学恶性行为，侵犯海绵窦硬脑膜、蝶窦、蝶骨、侵润血管壁、静脉窦或脑组织。

　　按病理分类：常规HE染色：嗜酸性、嗜碱性、嫌色细胞瘤。免疫细胞化学染色：GH、PRL、ACTH、TSH、TSH/LH及混合性激素分泌瘤。按位置分类：鞍内腺瘤和鞍内腺瘤鞍外发展。1973年Hardy等对垂体腺瘤所作的影像学分级，临床一直应用，分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，其中0、Ⅰ、Ⅱ三级为局限型，Ⅲ、Ⅳ两级为侵袭型。

　　2、内镜经鼻蝶手术的应用解剖：

　　蝶鞍位于蝶骨体的中部，前界为鞍结节，后界为鞍背，中间是向下凹陷的垂体窝，容纳垂体，垂体窝下方与蝶窦毗邻，鞍结节两侧突起构成前床突，鞍背两侧突起为后床突，两侧是海绵窦，垂体位于蝶鞍内，上盖鞍膈，前邻鞍结节、前床突，后有鞍背、后床突，底由硬脑膜及骨质与蝶窦或鼻腔相隔，两侧为海绵窦。

　　鞍膈上邻视神经、视交叉、颈内动脉床突上段，海绵窦内为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ对颅神经和颈内动脉海绵窦段。海绵窦的外侧壁由两层硬膜组成，两层硬膜间从上向下排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。海绵窦内侧壁前方止于眶上裂，向后至鞍背。下方以上颌神经上缘为界，向上至鞍膈，可分为蝶鞍旁和蝶窦旁两个部分，这两部分并不是连续的。

　　蝶鞍旁的海绵窦内侧壁是鞍膈在垂体前叶的侧面向下反折延续而成。而蝶窦旁的海绵窦侧壁则是由覆盖蝶骨体的骨膜层构成，其向内侧续于鞍底的硬膜。垂体窝的硬膜在垂体前方，后方和下方均有两层硬膜结构。其间有海绵间窦连接双侧海绵窦。而在垂体侧方则只有一层硬膜结构与海绵窦相邻。颈内动脉海绵窦段位于垂体两侧，可分为斜坡旁颈内动脉和鞍旁颈内动脉。

　　走行中分别形成向前和向后的两个“C”形弯曲，从而分为5段，分别为后垂直段、后曲段、水平段、前曲段和前垂直段。颈内动脉表面包绕着交感神经丛。有时可见较粗大的交感神经干。颈内动脉海绵窦段有3个主要分支，分别为发自后曲上内的脑膜垂体干、起自水平段的外下干(或称海绵窦下动脉)，以及起自垂直段内侧的McConnell被囊动脉。

　　后者为此段颈内动脉不恒定的分支，本组出现率为12.5％，分布于垂体囊、颈内动脉环和鞍底前部的硬膜。脑膜垂体干常有3个分支：脑膜背动脉、垂体下动脉和小脑幕动脉。脑膜背动脉向后朝Dorelo管走行并供应斜坡上部的硬膜。垂体下动脉是脑膜垂体干最主要的分支。其内侧走行供应垂体囊和腺体的后部。小脑幕动脉先是沿着海绵窦的侧壁走行，随即向后进入小脑幕，沿途发出小分支供应动眼神经和滑车神经。

　　神经从上向下依次为动眼神经、滑车神经和眼神经，其内侧是展神经。上述神经均位于颈内动脉外侧，其中展神经最靠近颈内动脉且在海绵窦内游离，其他神经则走行于海绵窦外侧壁的硬膜之间。

　　蝶筛隐窝和蝶窦开口是需确定的解剖标志，蝶窦开口位于中鼻甲下缘和鼻中隔之间，某些蝶窦开口不明显可以根据后鼻孔或中鼻甲根部判断，蝶窦内可以再两侧找到颈内动脉和视神经管的骨性隆起，两者之间是视神经-颈内动脉隐窝(optocarotid recess OCR)，OCR上方时视神经管，下方是海绵窦内颈内动脉，深部是视柱，并与前床突相连，外缘是眶尖。

　　沿鞍旁外侧缘和斜坡旁颈内动脉(或其隆起)的内侧缘可以形成两条纵线，两侧OCR连线及斜坡隆起之间就是鞍底。