目的：探讨冠心苏合丸所致肾脏损害的临床特点。方法：回顾11例因服用冠心苏合丸出现肾脏损害患者的临床资料，分析冠心苏合丸肾脏损害的临床特点，服药情况、病程与肾功能损害的关系。结果：11例中7例按药典规定剂量用药，4例超过药典规定剂量。服药时间2～120个月，平均（87.8±58.6）个月；总用药量150～8760粒，平均（6084.6±1221.0）粒；服药至发现肾脏损害时间为4～216个月，平均（41.1±36.6）个月。临床上均表现为慢性小管间质性肾病，均有肾小管酸中毒、肾性糖尿、低渗尿，贫血程度与肾功能减退程度不平行。就诊主诉多为乏力、纳差、恶心、呕吐和多尿或夜尿增多。均伴有不同程度的慢性肾功能损害。尿蛋白量均低于1.0ｇ/24 h。有7例发现时已进入慢性肾病4～5期，4例为慢性肾病3期。结论：冠心苏合丸可导致肾脏损害，且服用药典剂量的药物也可导致肾脏损害，可能与其组方中所含马兜铃科植物青木香有关。冠心苏合丸所致肾脏损害临床上均表现为慢性小管间质性肾病，贫血程度与肾功能减退程度不平行。

　　【关键词】　冠心苏合丸；青木香；冠心病；肾小管间质肾病；肾功能减退。

　　冠心苏合丸的主要成分为苏合香、冰片、乳香、檀香和青木香，其功能为理气宽胸、止痛，用于治疗心绞痛、胸闷憋气。因其头痛副作用较硝酸甘油制剂小，成为治疗冠心病常用的中药制剂。药物组分中的青木香为马兜铃科植物[1、2] ，已有多篇文献报道马兜铃科植物所含马兜铃酸可导致肾脏损害 [3、4、5]。2003年1月至2006年2月，我院收治了11例因服用冠心苏合丸出现肾损害的病例，现收集其临床资料进行回顾性分析，以期了解冠心苏合丸所致肾脏损害的临床特点。

　　1 、对象与方法

　　1.1  临床资料

　　11例患者系2003年1月至2006年2月期间来我院就诊，其中男性4例，女性7例，年龄52～81岁，平均（65.0±11.0）岁。均因胸闷或心前区不适疑诊冠心病而服用冠心苏合丸，其中7例入院后确诊为冠心病；另4例中心律失常2例，高脂血症和抑郁症各1例。

　　1.2  诊断标准[3]

　　⑴ 长期连续或间断服用冠心苏合丸，但未曾服用过其他含马兜铃酸成分的中成药及复方中药煎剂。

　　⑵ 无抗生素类药物、解热镇痛药、利尿药近期或长期用药史，无全身过敏表现。

　　⑶ 临床可除外肾小球疾病及系统性疾病肾损害伴随的肾小管间质病变、感染相关性间质性肾炎以及肾小管间质肾炎-眼结膜炎综合征。

　　⑷ 临床上有肾小管间质损害及不同程度的肾小球功能损害，实验室检查以肾小管功能受损为主。

　　⑸ 无高血压病及糖尿病病史。

　　11例病例均符合上述5条诊断标准。

　　1.3  临床观察指标

　　记录全部病例服药过程及伴随疾病情况。记录入院时的临床症状、血压、尿量、各项临床化验指标，包括血色素、电解质、尿蛋白定量、尿常规镜检、近端和远端肾小管功能（包括血糖、尿糖、尿酸化功能、尿渗透压、尿比重）、肾小球功能（血肌酐、尿素氮、血尿酸），B超检查测得的肾脏大小。根据肾功能水平（以内生肌酐清除率为标准）分为轻度组和重度组。轻度组：内生肌酐清除率(Ccr)≥30 ml/min；重度组：Ccr<30 ml/min。

　　1.4  统计学方法：计量资料以 ±ｓ表示，平均数±标准差的比较用t`检验。计数资料用百分率表示，百分率的比较用χ2检验。两组的各项指标间分别进行统计学分析，P<0.05认为差异显著，有统计学意义。

　　2 、结果

　　一般情况：11例病例中轻度组4例，重度组7例。其中11例患者中合并高脂血症3例、合并慢性支气管炎2例，合并慢性胆囊炎1例。

　　2.1  服药情况

　　11例中有7例按药品说明书规定的药典剂量用药[2]，即每次1粒，每天2～3次；4例超过药典规定剂量，每次2粒，每天2～3次。有1例连续服用冠心苏合丸每次2粒、每天3次达96个月，直至发现肾功能不全；另10例为长期间断反复服用。服药时间2～120个月，平均（87.8±58.6）个月；总用药量150～8760粒，平均平均（6084.6±1221.0）粒；服药至发现肾脏损害时间为4～216个月，平均（41.1±36.6）个月。

　　2.2  临床表现

　　11例均表现为慢性小管间质性肾病[3、7]。就诊主诉多为乏力、纳差、恶心和呕吐等非特异性症状和尿量异常（多尿或夜尿明显增多）。

　　其中以夜尿增多或伴有乏力为首发症状者7例；以纳差或恶心、呕吐或伴有乏力为首发症状者2例，因骨折和疝气就诊发现肾功能异常者各1例，追问病史，均有夜尿增多史。其中有3例伴有多尿。11例均有不同程度的肾小球功能损害，有7例（63.6％）发现时已进入慢性肾病4～5期，4例（36.4％）进入慢性肾病3期[6]。11例24小时尿蛋白定量均在1.0ｇ以下，镜检未见有镜下血尿及白细胞尿病例。11例均有近端及远端肾小管功能异常，表现为肾小管酸中毒、肾性糖尿、低渗尿（禁水12h尿渗透压<800 mosm/kg.H2O）；禁水12h尿渗透压为216～474mosm/kg.H2O。均有贫血，血色素52～96.2g/L，平均（73.8±18.9）g/L，贫血程度与肾功能减退程度不平行。11例中有10例患者出现肾脏萎缩（B超检查肾脏长径≤9.2 cm）。

　　相关因素分析：重度组和轻度组两组病人的发病年龄、服药至发现肾损害时间、服药时间长短无明显差异(Ｐ>0.05。两组病人的内生肌酐清除率、贫血程度有显著性差异（p＜0.05）。见表1。

　　2.3  治疗情况

　　全部病例均停用冠心苏合丸。其中有4例在初次就诊即已进入尿毒症期开始行血液透析治疗，另7例予对症保守治疗。保守治疗的7例病例中有2例病情逐渐恶化，分别于随访14月和36个月后进入尿毒症期开始接受血液透析治疗，其余5病目前仍在随访中。

　　3 、讨论

　　中草药的肾毒性已引起国内外学者的广泛关注，其中木通及中成药龙胆泻肝丸所致肾损害已有大量的文献报道[3、4、5]。中药木通煎剂所致肾功能损害多为急性肾功能不全，而龙胆泻肝丸所致肾损害多为慢性肾功能不全[3、7]。近来有个案报道服用冠心苏合丸可引起肾损害[8、9]。冠心苏合丸的肾脏损害是由于组方中含有的青木香所致，青木香为马兜铃科植物，含有马兜铃酸[1]，因此，冠心苏合丸肾脏损害的实质为慢性马兜铃酸肾病。本组11例中有7例（63.6％）是按药品说明书规定的药典剂量用药，表明冠心苏合丸可以引起肾损害，且服用常规剂量的冠心苏合丸也可以引起肾脏损害。国内崔太根等报道动物实验证实大鼠一次大剂量服含马兜铃酸的关木通可导致急性肾功能衰竭，而服用药典规定剂量的关木通对大鼠肾功能及间质无明显损伤[10]，但此试验观察时间仅2个月。蔡浙毅等的动物试验证实随着用药时间延长、关木通累积剂量增加，大鼠肾间质、肾小管的损伤逐渐加重[11]。本文结果与蔡浙毅等的研究结论相符。冠心苏合丸引起的肾脏损害临床上均表现为慢性小管间质性肾病，均有肾小管功能异常(肾小管酸中毒、肾性糖尿、低渗尿)，24h尿蛋白定量均低于1.0ｇ，镜检未见镜下血尿、白细胞尿。所有病例均有贫血，均伴有不同程度的肾功能损害。就诊主诉多为非特异性症状如乏力、纳差、恶心、呕吐或尿量异常(多尿或夜尿明显增多)，未见少尿或无尿病例。临床上多见于中老年，多有冠心病史，起病隐袭，多数发现时即已进入慢性肾病3～5期，11例中有10例病人出现肾脏萎缩，预后差。临床上避免服用冠心苏合丸，对已服用过冠心苏合丸的患者应注意监测肾功能。对于中老年患者，尤其是冠心病患者合并的肾功能损害应注意追问有无服用冠心苏合丸病史，以防漏疹或误诊。建议调整冠心苏合丸的组方，用效用及功能相仿的中药替换青木香。

　　表1  11例冠心苏合丸肾脏损害患者的临床特点

　　分组

　　例

　　年龄

　　（岁）

　　服药至发现肾损害时间（月）

　　服药时间

　　（月）

　　Hb

　　（g/L）

　　尿蛋白

　　（g/24 h）

　　禁水12 h尿渗透压

　　(mosm/kg.H2O)

　　Ccr

　　（ml/min）

　　重度组

　　7例

　　69.0±8.6

　　87.7±40.6

　　49.7±42. 0

　　61.6±7.5*

　　0.3±0.2

　　346.0±102.0

　　5.5±2.8*

　　轻度组

　　4例

　　75.7±0.9

　　86.5±91.0

　　27.5±24.0

　　98.3±6.6

　　0.4±0.2

　　280.0±49.0

　　21.3±6.8

　　* 与轻度组比较，P<0.05。