近年来重复肾活检在肾脏病治疗中意义已越来越引起人们的重视，重复肾活检在新月体肾炎、狼疮性肾炎、难治性肾病综合征和肾移植排异反应的诊断及治疗中的意义已得到广泛的认同〔王海燕〕，但关于抗肾小球基膜抗体（Anti－GBM）疾病重复肾活检的报道不多，而抗肾小球基膜抗体（Anti－GBM）疾病是由Anti－GBM抗体介导的一种全身性疾病，可累及肾脏、肺、中枢神经系统等〔1〕。其中以急进性肾炎为多数患者的突出表现，预后恶劣〔2.3〕， 常于短期内导致患者进入终末期肾衰死亡。文献证实血浆置换合并大剂量激素冲击治疗疗效明确，早期诊断及针对性治疗对改善预后至关重要，但由于其病情进展快，易反复，再者由于血浆置换及激素冲击的副作用，治疗的时间及程度仍难掌握，预后仍不乐观。本文回顾分析了我们收治的接受血浆置换及激素冲击治疗4例患者的临床及病理资料，其中2例行重复肾活检，以探讨重复肾活检在抗肾小球基膜抗体（Anti－GBM）疾病诊断及治疗中的意义。

　　病例选择与方法

　　一、病例选择：4例均为我院住院病人，经肾活检明确诊断为Anti-GBM疾病。诊断依据包括急进性肾小球肾炎和（或）肺出血，外周抗体（＋）及肾组织免疫荧光检查所见的线状ＩgG沉积。

　　二、方  法：1、血清Anti-GBM的测定抗体间接免疫荧光法〔4〕；2、ANCA测定方法为间接免疫荧光法〔5〕；3、观察4例患者第一、第二次肾活检病理的新月体、硬化性肾小球及间质小管病变情况。

　　结  果

　　Anti-GBM疾病的临床及实验基检查结果详见表１、表２及表３。４例均为男性，起病年龄平均为29.00±9.38岁。 ３例发病前有上呼吸道感染史。３例伴有肺部损害，肺部症状出现早于肾脏损害，表现为严重咯血。１例在病程中出现中枢神经系统损害（表现为中脑导水管梗阻引起脑积水）。肾脏受累主要表现为肉眼或镜下血尿4例或大量蛋白尿3例及进行性肾功能减退3例，全部病例均伴有中～重度贫血及高血压。

　　表２及表３显示3例患者在就诊时查血肌酐即已明显升高,并在短期内进行性发展。蛋白尿为中～重度。均为非选择性蛋白尿，伴有血清蛋白浓度下降。外周血自身抗体检查有3/4患者Anti-GBM 抗体（＋），１例（一），血清免疫球蛋白及补身C3浓度均在正常范围内，２例补体C4浓度下降。

　　Anti-GBM疾病患者肾脏病理组织学改变及重复肾活检结果见表４。4例患者基膜上皮侧可见免疫复合物沉积，免疫荧光检查可见沿毛细血管绊基底膜形成的弥漫性线性的IgG沉淀，IgM、IgA沉积少见。补体成分主要为C3沉积，不伴明确C4及C1q沉积。其中有3例患者表现为新月体性肾炎，治疗前新月体肾小球的比例均在８０％以上，予血浆置换及大剂量甲基强的松龙冲击治疗1-2月后行重复肾活检。从表4中可见早期大部分是细胞性新月体，纤维性新月体和肾小球硬化改变较少，而在相对晚期，细胞性新月体即转化为纤维素性新月体，同时出现明显的全球性或（和）节段性肾小球硬化性改变。虽然血浆置换及大剂量甲基强的松龙冲击治疗有效，其中合并肺出血的３例患者经血浆置换及甲基强的松龙冲击治疗一周内肺部症状消失。病例２在停用血浆置换疗法后２周再出现肺部症状及X线特征。有２例肾功能明显好转，１例肾功能未进一步加重。随访结果表明全部病例于起病后２个月至５个月进入不可逆性肾功能衰竭，包括２例肾功能一度好转的患者停用血浆置换及甲基强的松龙冲击后半年至１年５个月因不可逆性肾功能衰竭而行替代治疗，病例２死于中枢神经系统并发症。 4例患者的肾功能均有改善， 其中例1、2、3、4血肌酐恢复正常，但重复肾活检结果表明， 例1、2、3、4患者肾活检病理仍有细胞性新月体及细胞纤维性新月体，间质仍有大量炎细胞浸润，提示有必要继续予血浆置换及大剂量甲基强的松龙冲击治疗或细胞毒药物治疗，随访结果亦表明，4例患者中有2例进展至慢性肾功能衰竭，提示这部分患者需继续治疗。

　　Anti-GBM疾病患者的治疗及预后

　　讨论

　　关于Anti-GBM疾病国内外已有大量文献报道（赵明辉、姚晓丹），但关于Anti-GBM疾病重复肾活检的文献报道不多。抗肾小球基膜抗体（Anti－GBM）疾病是由Anti－GBM抗体介导的一种全身性疾病，其循环性Anti-GBM抗体通常为IgG类，其独特性针对的是胶原IV的Good Pusture（GP）抗原决定簇，因GP抗原不仅存在于肾小球基膜上，在肾小管基膜，Bowmam囊壁，肺泡基膜，胎盘血管及脑脉络膜血管基膜的胶原IV分子中，但抗原决定簇暴露性不相同，因此在临床上多表现为肾脏和肺部、中枢神经系统等受累，也可以出现中枢神经系统受累。其中以急进性肾炎为多数患者的突出表现，常于短期内导致患者进入终末期肾衰死亡〔1.2.3〕。该病病理学检查的特征性改变为沿肾小球毛细血管袢线状IgG沉积。早期诊断及针对性治疗对改善预后至关重要。本文４例Anti-GBM疾病患者中有３例伴肺受累，且肺部病变多出现在肾脏受累之前，全部病例均有血压升高。肾脏受累早期多表现为急进性肾功能减退，浮肿及中～重度蛋白尿和血尿，伴血清蛋白浓度下降。典型肾病综合症较少见４例中仅1例，3例起病后短期内即出现急进性肾功能减退。这些临床表现同早期的文献报道相似。病例２在停用血浆置换及甲基强的松龙冲击治疗后病情复发，出现脑水管积水等表现，而肾功能损害较轻。外周血Anti-GBM抗体阳性是该病的重要诊断依据。４例中３例外周血Anti-GBM抗体阳性，１例阴性，可能与间接免疫荧光检测方法有关(1)，国内赵明辉报道外周血Anti-GBM抗体阳性的阳性率为 97％。文献报道Anti-GBM抗体产生原因尚不肯定。本文中３例患者在起病前出现上呼吸道病毒或细菌染症状，提示病毒或细菌感染可能是重要的诱因之一(8.9)。血清Anti-GBM 抗体滴度同疾病活动性可能有一定的相关性，本组有３例患者经治疗后血清Anti-GBM抗体滴度逐渐下降，病情好转，特别是肺部症状较早缓解。

　　肾活检及重复肾活检结果表明，Anti-GBM疾病的肾脏组织学特征性改变为大量新月体形成，4例中有3例为新月体性肾炎，但并非所有的Anti-GBM病例都表现为新月体性肾炎和急进性肾炎，病例２新月体肾小球比例为１００％，但在整个病程中仅有轻度肾功能改变。疾病早期以细胞性新月体为主，重复肾活检结果表明在短期内细胞性新月体即可向纤维素性新月体转化，同时，肾小球出现全球或节段性硬化，肾小管出现慢性纤维化。重复肾活检结果表明治疗后新月体形成的肾小球比例有明显下降趋势，肾组织中CD4+及CD8+下降，以下降明显。早期血浆置换及甲基强的松龙冲击治疗可以控制Anti-GBM疾病进展，缓解肺及肾脏损害，停止治疗后则可能复发，且重复肾活检结果表明Anti-GBM病的肾脏病变不能单存凭借临床肾功能判断，需行重复肾活检决定是否终止或进一步治疗。

　　Anti-GBM发病率虽然较低，但其发病独特，临床经过迅猛，早期诊断较难，预后严重；早期行血浆置换及甲基强的松龙冲击可以收到较好的缓解疗效，重复肾活检在指导治疗及判定预后上具有重要意义，临床肾功能好转患者重复肾活检表明仍有活动病变，仍需进一步的积极治疗。