【摘要】 目的 为在国内更好地开展前外侧肌间隙入路髋关节微创置换术，研究国人相关解剖结构，观察手术的临床效果，探讨手术相关技术。方法 对16例患者施行前外侧肌间隙入路微创全髋关节置换术，总结临床结果和手术操作体会。结果 手术切口长7～10 cm (平均8.8cm)。术中出血250～450 ml（平均350 ml），输血4例（400 ml）。术后3d下床活动。7例术中发现臀中肌前缘肌纤维部分挫裂伤，予以修剪。随访18～39月（平均27.7月)。术后X线片检查显示多数假体位置良好，1例髋臼前倾角偏大，2例髋臼外展角偏大，但均无并发症和明显功能障碍。髋关节Harris评分术前为39.1±6.7分，术后6个月为80.6±11.3分，术后12个月为88.7±9.6分，术后24个月（11例）为91.4±13.5分。所有患者未发现臀中肌无力现象。结论 前外侧肌间隙入路髋关节微创置换术具有入路层次简单，手术创伤小，不剥离或切开肌肉、肌腱，术后康复快等优点，有实用价值并适合在体形较小的国人中推广。但术中需避免因大转子撞击致髋臼锉修的前倾角偏大，以及切口远端软组织限制致髋臼外展角增加。避免髓腔锉挫伤切口近端皮肤和臀中肌前缘。注意准确定位皮肤切口，并使用微创技术专用手术器械。

　　【关键词】关节成形术，置换， 髋；外科手术，微创

　　人工髋关节置换术因良好的疗效而日益普及，但传统术式创伤大、出血多，功能恢复时间长。为此，“微创”髋关节置换技术的研究受到关注[1～3]，其手术入路和方式大致可分为两类，一类是利用器械和技术改进缩小手术切口，而手术入路与传统术式差别不大，可称为“小切口”髋关节置换术[4]；另一类是采用新的手术入路，不剥离肌肉组织，自肌间隙进入，很大程度减少了手术对关节局部生物学环境的干扰，可称为“微创”髋关节置换术[5]。后者被认为更加符合微创外科的真正含义。髋关节前外侧肌间隙入路是微创髋关节置换术的代表[6,7]，但目前尚存在损伤臀上神经和股骨侧操作困难等问题。笔者根据解剖研究结果在临床上开展了此项技术，报告如下。

　　临床资料和方法

　　一、一般资料：

　　本组16例，男12例，女4例，年龄51～68岁（平均61.3岁）。其中股骨颈骨折8例(头下型6例，经颈型2例)，髋臼发育不良合并髋关节骨关节炎5例，股骨头缺血性坏死3例。均为初次关节置换手术，不包括过于肥胖和肌肉强壮病例，除股骨颈骨折外无明显髋关节活动受限。患者全部采用联合硬膜外腰麻方式,手术由同一组医师完成。术前摄骨盆正位和患髋侧位X线片，用模板测量预计植入假体的大小及股骨矩截骨位置。术后纪录手术时间、术中出血量与术后引流量,观察全身和局部并发症。随访18～39月（平均27.7月)，于术前、术后6、12和24个月记录髋关节功能Harris评分。

　　二、手术方法：

　　使用假体为Biomet公司产品，均为生物型假体，术中使用特制微创髋关节置换手术器械（图2），包括小半圆髋臼锉、偏心距髋臼锉杆、曲柄髋臼打入器、偏心距股骨髓腔扩大器、缺口模具股骨头和Hohmann拉勾等。

　　取患肢在上侧卧位，手术床尾端后方一半拆卸，便于安放股骨假体时的体位操作。切口位于臀中肌前缘体表投影处，即自股骨大转子前缘起始，指向髂前上棘后方6～8cm处，根据患者情况切口约7～10 cm。切口的1/4在大转子上，3/4在大转子近侧（图3）。沿切口线分离皮下组织与深筋膜，用手指触摸臀中肌前缘与阔筋膜张肌的间隙（图4a）。此肌间隙的下外部分（接近股外侧肌前缘）界限明显，故从股外侧肌前缘向上内分离此间隙（图1b）。为保护臀上神经下支，手术中分离此肌间隙至臀中肌与阔筋膜张肌的肌纤维连接为止。手指插入此肌间隙的深层即可接触到髋关节囊。将患肢充分外展、外旋使臀中（小）肌放松，Hohmann拉勾置于臀中（小）肌下方(关节囊表面)轻轻牵开，另一拉勾紧贴关节囊放于股骨颈下方。以内侧为基底“U”型切开前方关节囊，将拉钩改置于关节囊内，屈曲外旋髋关节，显露股骨颈。采用两步法截骨：先用窄锯片在股骨头下截骨；患肢进一步外旋，按术前测量结果，在股骨颈低位行第二次截骨，使用股骨端截骨模板或根据股骨颈进入大转子的解剖线确定截骨线方向。取出股骨颈骨块和股骨头（图4b）。在髋臼前、后缘安放Hohmann拉钩，后方拉钩将股骨压向后方，前方拉钩牵开阔筋膜张肌和关节囊瓣，并在髋臼近端放置第3个拉钩，将小腿向远端牵引并外旋利于暴露髋臼（图4c）。清理圆韧带，切除关节囊滑膜层和髋臼盂唇。以特制偏心距髋臼锉磨修髋臼深达月状窝。用髋臼定位导向杆或参考自体髋臼解剖标志确定髋臼假体位置，外展45度，前倾20度，用曲柄髋臼打入器安装髋臼假体，可以用螺钉加强髓臼固定，植入合适的髋臼内衬。股骨准备时将足和小腿放入助手身体前方消毒袋内，助手置髋关节于后伸、内收和外旋位，并沿纵轴方向向近端推送股骨。将撬式拉钩（Elevator）放在股骨颈后内侧将股骨近端抬高伸出手术切口。Hohmann拉钩放在大转子后角, 向后上方牵开臀中（小）肌。清理股骨近端，触摸股骨干，确定扩髓方向。盒形骨刀开槽后用偏心矩髓腔锉准备股骨髓腔至合适大小。用假体试模判断合适的颈长及关节松紧度。植入合适大小的股骨假体柄和假体头。肢体放回原体位使髋关节复位。缝合存留的关节囊纤维层，放置引流管，逐层缝合。

　　三、术后处理：术后患肢穿T型鞋置于外展中立位。患者麻醉清醒后即可行患肢髋关节活动和股四头肌主动舒缩运动。术后3d下地，允许患肢逐步负重，术后4～6周弃拐行走。

　　临床结果

　　本组病例均在术前设计的操作程序下完成手术，手术切口长7～10 cm (平均8.8cm)。手术时间60～135 min (平均95 min)。术中出血250～450 ml（平均350 ml），术后切口引流量150～300ml (平均250 ml)。输血4例（均为400 ml）。患者血红蛋白手术前后比较，平均减少2.4g/L。术后住院时间8～25天（平均16天）。7例术中发现因牵拉致部分臀中肌前缘肌纤维挫裂伤，予以修剪或缝合（图4d）。5例皮肤切口边缘轻度挤压或挫伤，予皮缘修整后闭合伤口。本组无其他全身及局部并发症。随访期间患者行走正常。术后X线片检查显示多数假体位置良好（图5），1例髋臼前倾角偏大，2例髋臼外展角偏大，但均无并发症和明显功能障碍。髋关节Harris评分术前为39.1±6.7分，术后6个月为80.6±11.3分，术后12个月为88.7±9.6分，术后24个月（11例）为91.4±13.5分。所有患者未发现臀中肌无力现象，Trendelenburg征阴性。

　　讨  论

　　髋关节置换术是关节外科最成功的治疗技术之一。但迄今仍存在切口长、手术创伤大、出血多、术后遗留瘢痕影响美观、易出现脂肪液化和感染、康复锻炼困难、恢复时间长、患者心理负担重等问题。因此，旨在减少软组织损伤,加速术后康复的“微创”髋关节置换术得到广泛关注[3～7]。目前开展的“微创”髋关节置换术包括前方入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路和双切口（三切口）技术等[1,3～7]。其中前方入路、外侧入路和后外侧入路虽因器械和技术的改进缩小了手术切口，但无法克服这些入路固有的缺陷。前方入路易损伤股外侧皮神经，对股骨侧的显露和操作困难，可能需较大范围的组织剥离和松解，甚至切断外旋肌[8]。后方入路需切断全部外旋肌群和切除后关节囊,增加了髋关节后脱位的可能性。术后修补外旋肌群和后关节囊对于防止后脱位的有效性还存在争议[9]。外侧入路手术需部分切断臀中（小）肌在大转子上的附着纤维，破坏了髋关节的稳定结构，如果臀中（小）肌愈合不良会造成持续的跛行和臀肌无力[10]。上述入路损伤肌肉组织的做法均不符合微创技术的理论 [11]。多数作者指出单纯缩小切口并不代表微创技术的本质，微创技术应该对肌肉组织不造成明显损伤，保留髋关节囊，实质性地减少手术创伤，加快术后功能恢复。据此，目前属真正意义的“微创”髋关节置换术只有前外侧（肌间隙）入路和双切口微创髋关节置换术。双切口微创髋关节置换技术无需剥离切断肌肉，髋臼的暴露和操作也较方便，但股骨侧操作需要另加切口，且必须在X线透视下确认假体的位置和大小，因此未被广泛接受[12]。前外侧（肌间隙）手术入路的所有操作均位于阔筋膜张肌、臀中肌和股外侧肌之间的三角形肌肉间隙中。不破坏髋关节周围肌肉，后关节囊未被破坏，也不需附加切口和X线透视监控，更加符合微创技术的观念[7,10]。以上因素是我们对国人前外侧（肌间隙）手术入路进行应用解剖学研究，并在临床中采用此手术入路的原因。

　　本组病例结果显示前外侧肌间隙入路微创全髋置换手术有以下优点：①切口小、外观较好，易于被患者接受。本组手术切口长度7～10 cm (平均8.8cm)，明显小于常规20cm左右的切口；②出血较少，本组术中出血250～450 ml（平均350 ml），术后切口引流量150～300ml (平均250 ml)。减少了出血及输血的并发症；但少数高龄患者术后仍有较长时间贫血现象，虽贫血程度不重，但为改善患者一般情况，对少数患者仍预少量输血；③手术创伤小，手术入路解剖层次简单，避免了对肌肉组织的剥离破坏及由此引起的髋关节周围软组织张力低下、容易脱位、卧床时间长、康复较慢等问题[13]。本组病例3d即可下地功能锻炼。而一般人工髋关节置换需等待手术损伤的肌肉愈合后（一般2～3周）再进行全面康复锻炼；④人工髋关节置换的病人多为老年人,可能存在自身器官的疾病或退化等因素,手术风险较大[14]。前外侧肌间隙入路微创全髋置换术减小了手术创伤，也减小了对内环境的干扰和全身性并发症发生的风险；⑤由于缩短了卧床和住院时间,因而降低了病人的护理成本和经济负担。

　　当然，微创髋关节置换术也存在其局限性。因为手术视野小，解剖标志不清楚，容易出现假体安放位置不准确的现象。比如在术中研磨髋臼和安放髋臼假体时，如果关节囊松解不够，股骨大转子会强力回弹，撞击髋臼锉杆和安装杆，导致髋臼锉修时前倾角偏大；同时由于切口较小，切口远端皮肤及软组织的限制，易致髋臼外展角增加，因此必须准确定位皮肤切口，并使用偏心距髋臼锉杆和安装杆等专用手术器械。本术式在股骨的操作中存在一定困难，特别在切口定位不准确（常常是手术切口偏前）和关节囊松解不充分时，股骨后伸和内收受限可使髓腔锉损伤切口近端皮肤和臀中肌前缘。所以，应明确此技术不适合所有患者。如过于肥胖、肌肉发达、髋关节关节僵硬、髋臼严重畸形和人工关节翻修术等均不适合采用此手术方式。对先天性髋关节脱位、髋臼发育不良及骨质疏松者也要谨慎开展。

　　采用微创全髋置换术应注意以下问题：①重视患者的选择，特别在此技术开展的初期应严格选择适应证，对不适合采用微创技术的患者不可勉强实施，不能因追求小切口手术而忽视假体安装的准确性和治疗效果。②术者必须熟悉局部解剖结构，具有较丰富的常规髋关节置换手术的经验。③必须具备合适的专用手术器械才能保证采用小切口时充分的术野显露。④术中注意避免损伤臀上神经下支，保护三角形肌间隙上内角的肌纤维连接可避免臀上神经下支的损伤。⑤术中需要精细操作和仔细止血以减少术野出血，保证在小切口内有良好的视野，必要时需使用特殊照明灯。⑥术后患者可早期下地活动，但短期内不能盘腿、不屈髋超过90°、不极度内收，应该循序渐进进行功能锻炼。⑦由于微创手术患者下地活动较早，还应该重视术后的镇痛治疗。

　　尽管目前微创髋关节置换术尚存在一些问题，但微创技术无疑是未来骨科发展的趋势[15]。前外侧肌间隙入路微创髋关节置换术不损伤肌肉，术后功能恢复较快，病人满意度高，对体型相对较小的国人是一项值得推荐的技术[7,10]。