目前，真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)和原发性骨髓纤维化(PMF)三者被称为费城染色体阴性的骨髓增殖性肿瘤(MPN)。十年前，JAK2V617F基因突变的发现可谓MPN分子诊断的里程碑，同时也促进了MPN遗传学和生物学的基础研究、疾病重新分类以及新型治疗药物的研发和临床应用。

　　一、JAK2 V617F基因突变

　　研究证实该基因突变存在于95％的PV患者以及50％-60％的ET和PMF患者;其他髓系肿瘤如急性髓系白血病(AML)及MDS也可有低频突变发生，尤其是伴血小板增多的环形铁粒幼细胞性贫血(RARS-T)。该项分子标志物已经成为WHO分类中PV、ET、PMF的重要诊断依据。对于不满足WHO诊断标准的病例，JAK2V617F基因突变的存在提示有潜在的MPN危险，或为惰性亚临床型MPN。研究发现，JAK2 V617F突变存在纯合和杂合2种类型。ET几乎都是杂合子，而28％PV和14％PMF患者为纯合子。JAK2 V617F等位基因负荷不同与MPN的不同表型相关且具有预后意义：高JAK2V617F突变负荷的PV患者更易发生骨髓纤维化及血栓形成、白细胞计数及血红蛋白水平增高、血小板减低和脾大;ET患者的JAK2V617F水平与白细胞计数成正相关，与血小板计数成负相关。

　　二、JAK2外显子12突变

　　约97％的PV病例存在JAK2V617F基因突变。对于少数突变阴性的病例应进一步检测JAK2基因12外显子基因突变，此类患者的红系增生明显且促红细胞生成素(EPO)水平下降，同时不伴有巨核细胞或粒细胞系的增生。ET和PMF患者基本没有JAK2外显子12基因突变。研究表明，JAK2基因12外显子突变可以是基因的替代、缺失、插入或复制。临床上，JAK2外显子12突变患者较为年轻，约40％患者在50岁以下，且多表现为纯红细胞系增生(更高的血红蛋白水平和血细胞容积)，但也有少部分患者为三系增生。由于JAK2外显子12突变表达水平往往较低，因此选择恰当的高敏感性的检测方法尤为重要。

　　三、MPL外显子10突变

　　JAK2V617F突变发现一年之后，在该突变阴性的ET和PMF患者中发现了骨髓增生性白血病病毒致癌基因(MPL)突变，但PV患者未发现有此突变。MPL基因位于染色体1p34，编码血小板生成素受体并影响巨核细胞的增殖及分化。其中密码子W515的获得性基因突变通过细胞因子激活下游JAK-STAT途径，构成性激活血小板生成素受体。最常见的两种突变为W515L和W515K，存在于15％的JAK2 V617F阴性的MPN患者，其中5％ 的ET及10％以上的PMF患者可有此突变。另外，MPL突变可以和JAK2 V617F突变同时发生。

　　MPL外显子10突变常聚集于跨膜区的第515位氨基酸周围。重现性致病突变通常包括W515L和W515K突变，以及少见的W515A、W515R和W515S突变。MPL外显子10突变患者的临床表型常为相对较低的血红蛋白水平。与JAK2V617F突变阳性的ET患者相比，MPL突变的ET患者血小板计数较高，明显的巨核细胞增生，血清EPO水平也较高。W515K突变比W515L突变患者等位基因突变负荷要高，说明两种变异的机制可能不同。对于无JAK2和CALR突变的疑似ET或PMF患者强烈建议筛查MPL基因突变。

　　四、CALR外显子9突变

　　CALR基因编码钙网蛋白，是一种与内质网相关的钙结合分子伴侣。与MPN相关的CALR突变为外显子9的插入、缺失或同时存在，通常是杂合型突变。研究发现60％~80％的JAK2和MPL突变阴性的ET和MPF患者存在CALR突变，偶尔也出现在MDS-RARS-T的患者，少见于PV患者，极少与JAK2V617F或BCR-ABL突变同时存在。一项对ET和PMF的回顾性分析发现，与JAK2突变、MPL突变或三阴性患者相比，CALR突变患者表现为更高的血小板计数、低血红蛋白水平及较高的总生存率。相对于JAK2阴性的患者，CALR突变的ET患者血栓形成及心血管事件较少而骨髓纤维化发生率较高，CALR阳性的PMF患者红细胞输注依赖发生率低、生存率较高。CALR突变的定量监测意义尚不清楚，有研究观察到患者经干扰素治疗后CALR等位基因负荷降低，或可对疾病监控有指导作用。