良性前列腺增生症是常见的一种老年男性疾病,，随着老龄化社会的形成，发病率逐年上升。经尿道前列腺电切术(TURP)仍作为金标准在各大医院开展，近年来，钬激光、绿激光乃至铥激光相继应用于临床，为治疗BPH 提供了新的手段。我科2010 年1 月～ 2012 年10月分别采用TURP及TmLRP治疗前列腺增生症患者127 例和90例，TURP组随访114例，随访率89.8％；TmLRP组随访82例，随访率91.1％。现回顾性分析两种术式的术中术后并发症，报告如下：

　　1  对象与方法

　　1.1  对象

　　TURP治疗组 患者114 例，年龄56 ～ 85岁，平均72.5±2. 3 岁。合并高血压48例，冠心病38 例（其中心脏支架植入术后17例，长期口服抗凝药物），脑梗塞21例，糖尿病36例。经直肠超声检查计算前列腺重30 ～ 132 g，平均63.5±3. 4 g（两组患者可疑超声改变者均行前列腺穿刺活检除外前列腺癌）。最大尿流率( maximum flow rate，Qmax)0 ～ 12ml /s，平均4.5 ±0.4ml /s。国际前列腺症状评分( International Prostatic Symptom score，IPSS )平均27. 5±3. 6。

　　TmLRP治疗组 患者82例，年龄58 ～ 91岁，平均73.6±2. 5岁。合并高血压39 例，冠心病21 例（其中心脏支架植入术后11例，长期口服抗凝药物），脑梗塞14 例，糖尿病30 例。经直肠超声检查计算前列腺重33 ～ 150 g，平均67.3±2. 6 g。Qmax 0 ～ 10 ml /s，平均4.2 ±0.3 ml /s，IPSS平均29. 2±3. 1。

　　两组患者年龄、前列腺体积、术前Qmax 、IPSS等指标均无统计学差异( P均> 0. 05) 。

　　1.2 分组与治疗方法

　　两组手术均由有多年临床经验的副主任医师以上人员完成。

　　TURP治疗组  术中以甘氨酸溶液作灌洗液，使用高频电刀在电切镜的配合下，依次切除前列腺中叶、左右侧叶以及尖部，术中电凝止血,，冲洗清除脱落的前列腺组织后置入20 F三腔导尿管。生理盐水膀胱冲洗。。11例合并膀胱结石者先用EMS碎石系统将结石粉碎吸出后再行前列腺电切术。

　　TmLRP治疗组  应用意大利Quanta公司生产的Cyber TM150 2μm连续波医用激光手术治疗系统，功率70-150 w。术中以生理盐水作灌洗液。硬膜外麻醉。截石位。采用经尿道“分割式”前列腺气化切除术，将光纤探头通过激光电切镜操作通道送至前列腺尿道部，首先汽化切除中叶：于5、7点位置，从膀胱颈部至精阜两侧各切1条深沟，深达包膜，随后分块汽化、切割中叶组织，形成从膀胱颈部至精阜近端的通道；在12点处切一深沟至包膜，长度从膀胱颈部至精阜垂直水平，并将切割后分开的两侧腺体沿包膜向下剥离；将精阜两侧的前列腺尖部组织沿包膜用操作鞘剜起后，再从12点处剥离的组织向下正向切割，直至与中叶切割平面汇合。切割顺序由膀胱颈部开始，从上至下，从内到外，直到剜起的前列腺尖部腺体。同法汽化切割另一侧叶。最后沿前列腺包膜汽化修整创面。切割组织块最大横径<1．0cm。术后组织块经操作镜鞘冲出。7例合并膀胱结石者先用EMS碎石系统将结石粉碎吸出后再行前列腺汽化切除术。留置20 F三腔气囊导尿管，生理盐水膀胱冲洗。

　　1.3  观察指标

　　观察术后两组患者各项临床指标及术中术后并发症。

　　1.4 统计学处理

　　统计分析采用CHISS软件包，表1各项数据采用t 检验，表2各项数据采用χ2检验，P＜0. 05 为差异有显著意义。

　　2   结  果

　　1.1 术后两组患者各项临床指标比较

　　手术时间、术后1个月Qmax、IPSS均无显著差异（P均> 0. 05）；术前术后血红蛋白变化、血钠浓度变化、术后膀胱冲洗时间比较有显著性差异（P均＜0. 05；表1）。

　　表1 术后两组患者各项临床指标比较

　　Tab. 1 Comparison of postoperative data of the two groups

　　组别       n    手术时间    术前术后         术前术后术后     膀胱冲洗时间  术后1个月    术后1个月

　　（min）     血红蛋白变化  血钠浓度变化         (h)                     Qmax        IPSS

　　( g /L)        （mmol/L）                                        (ml /s)

　　TURP组  114  67.5±2.1*  2.8±0.3**            13.4±1.3**         26.5±4.1**            19.2±3. 1*  7.8±1.2*

　　TmLRP组  82  70.6±3.3   1.1±0.2                 4.2±0.5               10.2±1.9                20.5±2.7   8.1±1.4

　　注： 两组比较* P＞0. 05，* * P＜0. 05

　　1.2   术中术后两组患者并发症比较

　　TmLRP组术中发生电切综合症征、包膜破裂（以看到包膜外脂肪为标准）等并发症明显少于TURP组（P＜0. 05）；术后1周内，TmLRP组发生严重膀胱痉挛、急性附睾炎并发症明显少于TURP组（P＜0. 05）；术后1周至1个月内，TmLRP组发生术后继发性出血、严重膀胱刺激征、腺体残留导致排尿困难等并发症明显少于TURP组（P＜0. 05）；术后1个月至3个月内，TmLRP组发生尿失禁明显少于TURP组（P＜0. 05）；术后3个月至6个月内，TmLRP组发生勃起功能障碍明显少于TURP组（P＜0. 05；表2）。

　　表2  术中术后两组患者并发症比较

　　Tab. 2 Comparison of inraoperative and postoperative complications of the two groups

　　时间                 并发症                                TURP组               TmLRP组

　　例数(百分比)            例数(百分比)

　　电切综合征                            5（4.4％）              0

　　大出血                             3（2.6％）              0

　　手术中                   包膜破裂                        11（9.6％）* *      3（3.6％）

　　盆腔积液                         6（5.3％）              0

　　直肠损伤                        1（0.9％）              0

　　术后1周内                 严重膀胱痉挛               15（13.2％）* *   2（2.4％）

　　急性附睾炎                    5（4.4％）* *    1（1.2％）

　　术后继发性出血             6（5.3％）* *     1（1.2％）

　　术后1周至1个月          严重膀胱刺激征           5（4.4％）* *     1（1.2％）

　　腺体残留导致排尿困难              8（7.0％）* *     2（2.4％）

　　尿失禁                    21（18.4％）* *   5（6.1％）

　　术后继发性出血                      3（2.6％）            0

　　术后1个月至3个月               尿失禁                           8（7.0％）* *     2（2.4％）

　　勃起功能障碍                       11（16.7％）**    3（5.7％）

　　逆向射精                         36（59.0％）*     30（62.5％）

　　尿失禁                           2（1.8％）            0

　　术后3个月至6个月                勃起功能障碍                7（10.6％）* *     2（3.8％）

　　逆向射精                         34（55.7％）*     29（60.4％）

　　注：1、勃起功能障碍指术前阴茎有勃起功能（TURP组66人，TmLR组53人），术后不能完成勃起，统计数据在这类患者中完成；逆向射精指术前能完成射精（TURP组61人，TmLR组48人），术后也能完成射精但无精液流出，统计数据在这类患者中完成；2、两组比较* P＞0. 05，* * P＜0. 05

　　3   讨　  　论

　　BPH 是老年男性的常见疾病，TURP被认为是治疗BPH的金标准，有着可靠的临床效果。2μm（铥）激光是治疗泌尿系统疾病的最新技术，其热损伤深度仅100 μm，在组织表面形成约1 mm 左右相对薄的凝固层，它同时具有汽化与切割的双重效应，止血效果好，并发症少。

　　两组患者术后排尿相关指标均较术前明显改善，差异有显著意义( P ＜ 0. 05) ，但两组间的改善程度差异无显著意义( P ＞ 0. 05) ，表明TURP 与TmLRP疗效相同。TmLRP 组止血效果好，出血少，术中视野清晰，同时采用生理盐水作为灌洗液，所以TmLRP 组手术前后血红蛋白及血钠变化较TURP 组小，差异显著。

　　电切综合征是TURP的严重并发症，发生率为1％ ～5％。本组发生5例，其主要原因是术中前列腺包膜破裂，冲洗液吸收过量，直接经开放的静脉窦进入血循环致稀释性低钠血症。铥激光手术过程中视野清楚，发生包膜破裂可能性小，在切除前列腺组织的过程中凝固并封闭了血管而使出血减少，所需膀胱冲洗溶液量及冲洗压力相应降低，同时膀胱冲洗使用生理盐水，这样即使病人吸收了冲洗液引起电切综合征的概率也相应缩减，本研究TmLRP组无电切综合征发生。

　　TURP术中严重出血一般是由于手术过程中对较大血管没有及时电凝止血，切除缺乏层次、创面高低不平导致止血相对困难，出血较多，或者由于未能正确辨认前列腺组织，切破静脉窦致大量出血。因此，按层次正确切割、及时准确电凝止血是避免术中大出血的关键。本研究TURP组出现3例术中大出血，通过术中输血、留置尿管牵拉压迫前列腺窝、膀胱持续冲洗后止血。由于铥激光具有良好的止血效果、清楚的视野，保证气化切割能按层次有序进行，所以本研究TmLRP组未发生术中大出血。

　　严重膀胱痉挛多发生在术后1周内，其主要原因包括TURP过程中的电刺激、导尿管及气囊的刺激、膀胱内血凝块的刺激等。TmLRP过程中不产生电刺激，术后气囊牵拉时间短，导尿管留置时间短（TURP组术后留置1周，TmLRP组术后留置3-5天），所以严重膀胱痉挛发生率TmLRP组明显低于TURP组。

　　腺体残留和尿道狭窄是术后排尿困难的主要原因。腺体残留原因有多方面，与术中视野不清或切除组织层次不清有关，担心损伤直肠、尿道外括约肌，或手术刚开始即切破前列腺包膜致大出血而被迫中止手术，部分患者前列腺体积大，身体状况不能耐受长时间手术，只能行部分腺体切除术。铥激光手术具有清楚的视野及生理盐水冲洗的优势，所以术后腺体残留导致排尿困难的情况较少。

　　尿失禁为前列腺术后常见的并发症之一，包括暂时性尿失禁和完全性尿失禁，前者原因主要有逼尿肌的反射亢进或无力、局部炎性水肿刺激影响括约肌关闭机制、术中括约肌轻度损伤或热辐射致括约肌麻痹。后者是由于括约肌严重损伤所致。铥激光无电流刺激，且热损伤浅，术中视野清楚，损伤尿道括约肌可能性小，术后尿失禁发生率明显低于TURP组。

　　勃起功能障碍在部分TURP术后患者中可发生，与术中电流刺激及热损伤有关，铥激光无电流刺激，对勃起神经影响小，术后勃起功能障碍发生率低于TURP。但是TmLRP组与TURP组比较逆行射精发生率无明显差异，其发生主要与前列腺中叶及膀胱颈内括约肌切除有关。

　　比较本临床研究中两组术式的并发症，TmLRP组在保证疗效的情况下，降低了术中及术后并发症，提高了手术安全性总之，但是本研究随访时间只有6个月，长期疗效及并发症的发生需进一步观察。