目前全膀胱切除已成为膀胱多发肿瘤、膀胱浸润性肿瘤以及严重膀胱损伤的首选方法。膀胱全切后有多种尿流改道方式，各有优缺点。2006年5月至2007年10月我科共行膀胱全切37例，术后行回肠膀胱术、原位回肠代膀胱术及输尿管皮肤造口术三种尿流改道方式。本文对37例资料进行总结，探讨膀胱全切后三种尿流改道方式的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组共37例，男26例，女11例；年龄34-78岁，平均56岁；膀胱多发肿瘤10例、膀胱浸润性肿瘤24例，滤泡性膀胱炎1例，严重的膀胱阴道瘘1例,严重的膀胱会阴瘘1例。膀胱肿瘤患者中行回肠膀胱术13例，原位回肠代膀胱术18例，输尿管皮肤造口术3例；滤泡性膀胱炎1例，行膀胱全切、原位回肠代膀胱术；严重的膀胱阴道瘘1例，合并双肾重度积水及双侧输尿管扩张，行膀胱全切、双侧输尿管端侧吻合、左侧输尿管皮肤造口术；严重的膀胱会阴瘘1例，行膀胱全切、回肠膀胱术。

　　临床病史：肉眼血尿就诊者26例，排尿困难者5例，尿频尿急者4例，尿失禁者（膀胱阴道瘘、膀胱会阴瘘）2例。有膀胱电切病史者10例。合并糖尿病3例，冠脉搭桥术后1例。术前常规行B超、膀胱镜活检证实，膀胱肿瘤患者采用CT或MRI检查进行术前临床分期。

　　膀胱肿瘤患者术后病理检查报告：膀胱移行细胞癌31例，移行细胞癌伴鳞状细胞癌3例；4例累及膀胱顶部，16例累及膀胱后壁及基底部，9例累及膀胱前壁，8例累及膀胱左右侧壁，12例累及膀胱三角区，2例累及膀胱颈部，2例出现髂血管周围淋巴结转移；肿瘤分期：T1期3例，T2期7例，T3期18例，T4期6例。

　　1.2  手术方法

　　患者取下腹正中切口，游离膀胱前壁和侧壁，在腹膜外膀胱后壁之间找到双侧输精管将其切断，随后游离出双侧输尿管在近膀胱处将其切断，近端插入尿管引流尿液，远端结扎，钝性游离膀胱后壁，显露膀胱两侧壁，分别切断并缝扎膀胱两侧韧带。男性患者切断、缝扎耻骨前韧带及前列腺侧韧带，切除前列腺，切断尿道，完整切除膀胱。行髂血管周围淋巴结清扫术。

　　尿流改道：回肠膀胱术：回肠末端距回盲瓣15cm取回肠肠管约15cm，封闭一端，左右输尿管内置单“J”管后分别与回肠段行乳头法吻合，在右侧髂前上嵴与脐连线中点上方，腹直肌外侧作一直径为３cm的圆形切口，直达腹腔，将所取肠管的远端自此孔拉出，将肠管与皮肤作外翻缝合。原位回肠代膀胱术：距回盲瓣15cm处取回肠段约35cm，封闭两端，纵行劈开中间约20cm，粘膜表面以无水酒精固化后折叠成“U”形，对缘连续缝合成囊袋状。U形中点处近盆腔留出可容1指大小吻合口，左右输尿管内置单“J”管后分别与回肠囊袋近端行乳头法吻合，经尿道插入F20气囊导尿管置入新膀胱，2-0可吸收线吻合新膀胱与尿道。输尿管皮肤造口术：膀胱切除后游离双侧输尿管至无张力、无扭曲，于双侧腹直肌外侧戳孔引出输尿管与皮肤外翻缝合（单侧造口者将两输尿管腹膜外行端侧吻合），留置16-18F气囊导尿管或单J管。

　　1.3 统计学处理

　　所有数据采用CHISS软件包进行统计学处理，三个不同手术组的手术时间及术中出血量比较采用均数t检验。

　　2 结果

　　回肠膀胱手术组手术时间180-300分钟，平均253±37分钟；术中失血300-700ml，平均失血493±133ml；术后住院时间14-25天，平均17天。原位回肠代膀胱手术组手术时间210-300分钟，平均262±28分钟；术中失血300-800ml，平均失血516±130ml；术后住院时间14-30天，平均20天。输尿管皮肤造口术组手术时间180-240分钟，平均203±29分钟；术中失血200-400ml，平均失血300±82ml；术后住院时间10-16天，平均12天。输尿管皮肤造口术组平均手术时间、出血量均明显少于另两组（p均＜0.05)，而回肠膀胱手术组与原位回肠代膀胱手术组在手术时间、出血量方面比较均无显著性差异（p＞0.05）。回肠膀胱术组术后3天覆盖造口袋，术后4周拔除双侧单J管。原位回肠代膀胱术组术后2周拔除双侧单J管，术后3周拔除气囊导尿管。输尿管皮肤造口术组术后3天覆盖造口袋，术后2周拔除气囊导尿管或单J管。术后1个月原位回肠代膀胱术组出现轻度肾积水4例，回肠膀胱术组出现轻度肾积水1例，术后两个月复查B超积水消失。原位回肠代膀胱术组术后3周拔除尿管后出现尿失禁，患者进行缩肛练习及予以针灸治疗，术后3个月恢复自主控制排尿，每次尿量250-400ml，残余尿少于30ml。输尿管皮肤造口术组术前均有肾积水伴输尿管严重扩张（单侧3例，双侧1例），术后两个月复查肾积水情况较术前明显好转。所有病例术后随访6-18个月，肾功能良好，无水电解质平衡紊乱发生，膀胱肿瘤无复发。

　　3 讨论

　　膀胱全切是膀胱多发肿瘤、膀胱浸润性肿瘤以及严重膀胱损伤的首选方法。肠代膀胱术是全膀胱切除后膀胱重建和尿流改道的常用方法。由于肠道与膀胱在储排尿功能、粘弹性、生物学特性上存在较大差异，因此寻找符合尿路生理状态的尿流改道方式一直是泌尿外科医生的目标。理想的肠代膀胱应满足以下条件：1、原位可控性排尿；2、上尿路稳定，无返流和逆行感染；3、低压、高顺应性、容量大；4、无或仅有轻微的水电解质平衡紊乱，内环境相对稳定。

　　目前常用的肠代膀胱术主要有以下几种：原位回肠代膀胱术、回肠膀胱术、可控回结肠膀胱术。

　　不同的尿流改道方式术后下尿路改变各不相同，原位回肠代膀胱术后储尿期功能接近于正常，但缺点是早期病人控制排尿能力差，伴尿失禁，但我们嘱患者进行缩肛练习及予以针灸治疗锻炼盆底肌肉后患者基本能恢复自主排尿，残余尿量能控制在小于30ml。下列情况不适合行原位回肠代膀胱术：1、膀胱颈部、三角区肿瘤，或肿瘤已侵犯尿道；2、已有髂血管周围淋巴结转移；3、膀胱鳞癌、腺癌。上述情况我们建议采用回肠膀胱术，回肠膀胱术后由于流出道的压力低，储尿量少，残余尿量少，上尿路较安全，但其缺点是排尿过程较生理排尿有较大差异，病人需终生携带尿袋。

　　根据我们的临床观察，回肠膀胱术与原位回肠代膀胱术后1个月左右部分病人会出现轻度肾积水，可能与拔除单J管后肠代膀胱输尿管吻合口水肿导致狭窄有关，临床上我们在病人拔管后短期内予以呋塞米利尿，肾积水能自行逐步缓解乃至消失。

　　术前肾积水伴输尿管严重扩张（输尿管直径大于1cm）患者如行肠代膀胱术，术后易出现输尿管返流导致上尿路感染和肾功能进一步受损，此组资料中4例类似患者（3例膀胱肿瘤、1例膀胱阴道瘘）我们采用输尿管腹壁皮肤造口术，术后患者并发症少，肾功能及肾积水情况较术前明显好转。另外，如患者年龄大，一般情况差，我们建议采用输尿管腹壁皮肤造口术，因为与另外两组比较，此种手术方式在手术时间和出血量方面有一定优势。

　　近年来，随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜下全膀胱切除术正在各大医院逐步开展。微创手术在泌尿外科将扮演越来越重要的角色。

　　总之，回肠膀胱术及原位回肠代膀胱术都是较好的尿流改道方式，在部分特殊病例，输尿管皮肤造口术也不失为一种安全可靠的选择。