人口老龄化使盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）发病率增多。据统计，到2010年，美国将有4千万人超过65岁，6百万人超过85岁，且多数为女性。随着老龄人口的增加，需手术治疗的老年POP人数也将随之增加，妇科医生必须对此特殊人群的手术指证、风险及其治疗结果有充分的了解和评估。许多因素影响着对老年人POP的手术选择，其中包括脱垂类型、程度和相应的尿道、肠道症状，是否要求保留性功能以及患者的全身状况等。POP盆腔重建手术（reconstructive pelvic surgery,RPS）多数术式的时间长，出血多，围手术期病率高、风险大，故不适合高龄、体弱同时伴内科合并症且不需要维持阴道性交功能者。与RPS相比，阴道封闭类手术则在手术时间，创伤程度、出血量以及康复时间上有优势。我院4年期间对63例平均74.6岁重度POP患者进行了阴道封闭术的前瞻性观察研究，取得了良好的临床效果，现报道如下。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　我院自2005年10月至2010年2月采用阴道封闭术治疗老年重度POP患者63例。平均年龄74.6±5.5岁（59～87岁），平均体重指数24.2±3.6 kg/ m2（18.7～26.6 kg/m2）,平均孕、产次分别为4.7±2.2次（2～11次）和3.7±2.2次（2～11次），平均绝经23.9±5.8年(6～38年)，无激素替代史者。58例（92.1％）伴有内科合并症，其中高血压33例，糖尿病14例，心脏病及心脏病手术后24例，脑血管病9例，血液病4例，乳腺癌术后1例，帕金森病3例、甲亢、脑萎缩各2例，老年痴呆及精神障碍3例。63例均为POP-Q III期以上患者，其中POPQIII期52例，（82.5％，52/63）,POPQIV期11例，（17.5％，11/63），伴随排尿困难有23例，（36.5％，23/62），排便困难11例，（17.5％，11/63），尿失禁及脱垂前有漏尿史28例，（44.4％，28/63），粪失禁3例，（4.8％，3/63），子宫脱垂修补术史7例（11.1％，7/63）。63例病人中无一例有失禁手术史。脱垂程度按盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）确定，同时描述了有无肠膨出及肛诊评价了直肠阴道膈、肛门括约肌情况。按脱垂部位区分，子宫脱垂53例（84.1％），子宫次全切除后的宫颈脱垂1例，穹窿脱垂9例（14.3％），阴道前、后壁膨出分别为48例(76.2％，48/63)和40例(63.5％，40/63)，其中有7例（11.1％）子宫脱垂修补术后复发者，6例（9.5％）有阴道后壁特定部位的筋膜缺陷，58例（92％）会阴陈旧II度裂伤。术前病史中均询问了其当前性生活情况及将来是否有阴道性交的可能性，如患者及其配偶不能确定将来有阴道性交的可能性，或者愿意保留阴道，则放弃手术。病史中还包括患者在脱垂前是否有漏尿史，如有咳嗽、喷嚏、大笑、运动，弯腰或站立时漏尿的其中一项，同时咳嗽、棉签、尿垫试验，排尿日志，及脱垂矫正后的尿动力学检查排除了其它膀胱病理情况，可临床诊断压力性尿失禁（stress uriany incontinence，SUI）。如病人主诉脱垂后排尿费劲，有排不尽感，排尿时需增加腹压，间歇排尿，排尿时间延长，需用手还纳阴道内脱出肿物才能尿出，甚至完全不能排尿及伴充溢性尿失禁者被定为排尿困难。如在自主排尿后10分钟内尿管导出尿量＞100ml者则被定为有残余尿。病人主诉脱垂后排便时费力，或需用手压迫阴道后壁协助排便者，临床定为排便困难。有气、液及固体大便不自主排出为粪失禁（fecal incontinence,FI）[1]。术前常规行盆腔及泌尿系的B超检查，除外存在的盆腔病理情况及泌尿系梗阻。有子宫者术前常规行宫颈细胞学涂片。术前阴道、宫颈有溃疡者，局部用雌激素软膏涂抹加口服替勃龙5～30 d，同时用油纱卷还纳子宫，每日坐浴加冲洗准备阴道。术前给予常规肠道清洁准备。

　　表1. 术前POP-Q分期、尿便症状及既往手术史(n=63)

　　N           ％

　　POP-QIII期                          52         82.5

　　POP-QIV期                          11         17.5

　　排尿困难                             23         36.5

　　排便困难                             11         17.5

　　尿失禁及脱垂前漏尿史                 28         44.4

　　粪失禁                                3          4.8

　　既往脱垂手术史

　　子宫及子宫次全切除+阴道壁修补术   7         11.1

　　既往失禁手术史                        0          0.0

　　二、手术方法

　　1.麻醉：除7例因全身情况行全身麻醉外，其余均采用硬膜外+蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。麻醉前0.5 h 静脉滴注头孢曲松钠1g或阿奇霉素0.5g。

　　2.手术方法：手术由同一名主任医师与2～3名副主任医师完成。全封闭术48例：指阴道前后壁上皮从处女膜内2～3cm向上分离至阴道穹窿后全部切除，有子宫时同时切除之。部分封闭术15例：又称LeFort术，指切除膀胱尿道水平以下的部分阴道前、后壁粘膜上皮，两侧保留部分阴道上皮形成两个纵型的通道，中间形成一个长方形阴道膈，可不切除子宫，具体手术按Hoffman, Fitzgerald, Delancey,Glavind等所推荐的方法进行[1-4]。有肠疝时，不专门打开缝合。对6例排便困难、FI者的阴道直肠筋膜特定部位缺陷部位予以丝线修补。肛提肌+会阴体修补术：只有3例行了扩大的会阴体修补，从3点到9点切除会阴体后进行缝合，其余均按常规方法进行。抗尿失禁术:阴道封闭术后，在尿道中段阴道前壁粘膜按de Leval介绍的方法行TVT-O 术 (tranobturator transvaginal tape,TVT-O) （Gynecare TVT TM Obturator System）[5]。

　　三、术后处理：术毕测量阴道长度、会阴体、阴裂大小。阴道长度测量为阴道残端中线至处女膜的距离。留置尿管、卧床5～7 d。3个月内免提重物（≥5 kg）和重体力劳动，避免增加腹压。

　　四、术后随访：分别于术后2个月、1年由门诊医师进行随访，不能来院的病人采用电话随访。手术成功的客观标准为POP Q分期≤I期，≥I期为手术失败或复发，并同时测量用力时阴道、阴裂及会阴体长度，询问排尿、尿失禁及排便情况。手术后采用非正式的自身形象和满意度问卷来评价手术的主观效果，此问卷共包括5个问题，即病人与脱垂手术前相比自身形象如何，感觉如何，对采用阴道封闭治疗脱垂的决定是否满意，术后性功能有否改变以及对手术的的总体是否满意，每项分5个等级[2,6]。所有完成问卷随访的病人均要求为意识清醒，能独立回答问题者。

　　三、统计学方法

　　采用SPSS 10.0 软件进行统计学分析，计数资料的结果以x±s表示,采用t检验。

　　结  果

　　一、全及部分阴道封闭术手术情况

　　共完成阴道封闭术63例，其中全封闭术48例（76.2％），术中切除子宫38例、宫颈1例，双侧附件12例，部分封闭术15例(23.8％)。同时行肛提肌+会阴体修补术58例(92.1％)，包括3例扩大的会阴体修补及6例阴道直肠筋膜特定部位缺陷修补术，同时行TVT-O术20例(31.7％)。平均手术时间105±48 min，全及部分封闭术分别为127.9±58 min和81.7±26.5min（p＜0.05）平均出血量187±127.7(50～600ml)，全及部分封闭术分别为232±158.7和101±53.6ml（p＜0.05），但无一例需输血者。部分封闭手术时间及出血量均明显短于和少于全封闭术。63例中无一例手术副损伤。术后平均留置尿管7.0±2.2 d,平均住院11.8±4.5 d。术后病率4.8％，其中泌尿系感染2例，菌血症1例，后者发热19天，抗生素治疗后痊愈。4例患者拔除尿管后测残余尿>100ml，经留置尿管间断开放3～7天，口服溴吡啶斯明、特拉唑嗪片后解决。

　　二、全及部分阴道封闭术主客观疗效及随访情况

　　术后平均随访22.5个月（1-51个月），术后2个月时随访57人（57/63，90.5％），1年时随访52人（52/63，82.5％），POPQ均≤I期，无一例客观复发。阴道平均长度（total vaginal length,TVL）、阴裂长度(genital hiatus,GH)分别由术前的7.7cm、5.5cm减少到了术后1年时的3.4cm和2.3cm（p＜0.001），会阴体长度(perineal body,PB)由术前的2.6cm增加到了术后的3.5cm（p＜0.005），详见表2。术前23例有排尿困难者，术后均得到缓解，拔除尿管后测残余尿，平均残余尿由术前的110ml（50-235ml）减少到了术后的11.7ml。11例排便困难者，术后好转6例，无变化5例。3例不自主干大便FI，好转2例，无变化1例。28例合并SUI中，20例行了TVT-O术，术后一年中有轻度SUI 3例，其中2例未行TVT-O，1例曾行TVT-O术，但无一例因SUI而需再次手术者。

　　术后一年时采用自身形象和满意度问卷调查了52例患者，结果与封闭手术前相比，在自身形象、感觉、对选择此术式的决定、术后性功能以及对手术的总体满意度上，很满意者35例（67.3％），满意者14例（26.9％），很满意和满意者共49例（94.2％），不满意者2例（3.8％），1例因阴道封闭顶端有一5cm血肿，持续性轻度下腹痛2月余，另一例则因为有轻度SUI。很不满意者1例（1.9％），78岁，因感觉自身形象差，怕丈夫瞧不起而后悔。详见表3。1年未到和失访的11例中无1例因POP相关疾病来复诊者。

　　表2. 阴道封闭术前、术后TVL、GH、PB值的变化比较（x±s）

　　参数            术前        术后2个月     术后1年

　　TVL（cm）    7.7±1.1      2.4±0.83      3.4±1.14

　　GH(cm)        5.5±1.5     2.6±0.73      2.3±0.50

　　PB (cm)       2.6±0.9      3.4±0.53      3.5±0.91

　　注：术前63人，术后2个月57人、1年52人。

　　注：TVL为阴道封闭残端中点至处女膜的距离。

　　表3. 术后一年自身形象和满意度问卷随访（n=52）

　　满意度             n           ％

　　很满意            35           67.3

　　满意              14           26.9

　　不满意             2            3.8

　　很不满意           1            1.9

　　讨  论

　　一、阴道封闭术适应证

　　当前和将来无阴道性交要求，POP程度重而身体又不能耐受手术创伤的年老、体弱妇女通常被认为是阴道封闭术的适应证。但上述几条适应证中尚无具体的定量标准，如多大年龄为年老，体弱到什么程度，以及性功能如何界定等问题都还存在争议。Shah等最近把60～79岁的女性定为绝经后组，80岁以上者定为老年组。本组63例POP实施阴道封闭患者的平均年龄为74.6岁(59~87岁)，此与近年有关阴道封闭术所报道的文献相近。Hoffman、 Fitzgerald、 DeLancey、Glavind等报道的阴道封闭患者的年龄平均分别为77岁（55～86岁），79.3岁（65～94岁），78.1岁（51～94岁）和79岁（62～101岁）。DeLancey 报道在同期穹窿脱垂者中，阴道封闭术约占1/10。Menard复习了2000～2006年发表的7篇文献共394名>70岁患者的POP术式，封闭类手术145例，占了45％。本组中有2/3的患者是术前自己要求行阴道封闭术的，结合中国妇女的身体衰老生存状况和预期寿命，我们认为选择阴道封闭类手术的平均年龄定在75岁左右及以上是比较合适和切合实际的，当然在体弱、有多种内科疾病、自我形象感知下降和对RPS有手术禁忌的患者中，其平均年龄还可适当提前，这点从我们和其他作者所选择患者的年龄中可见一斑，年轻者在51～62岁之间；反之，如患者虽年老，但身体状况好，则可将手术年龄退后（86～101岁），由此可大大改善这部分老年人的生活质量[9]。尽管有作者认为切除子宫的全阴道封闭和LeFort术之间在各项参数上差异不大，且全封闭又能预防以后的子宫疾患而提倡尽量做切除子宫的全阴道封闭术，但本组与von Pechmann结果还是显示切除子宫的全阴道封闭术在手术时间、出血量和创伤上都大于LeFort术，两组比较差异有显著性，故我们认为对极老年（>80岁），或手术耐受性极差者宜选择不切子宫的LeFort术。本文按上述标准实施LeFor术15例，效果良好。

　　由于阴道封闭术是在牺牲阴道功能的基础上治疗POP，故应严格掌握其适应证。性活动应包括夫妇双方，内容应包括阴道性交、自身形象和其它的性活动，如生殖器的抚摸、手淫和性活动的意念等。阴道封闭术仅影响前两者，而不影响后者。Duecy调查了一组48例平均80岁接受了阴道封闭术者，术前无性活动出于自身无兴趣或疼痛不适的占15.4％，出于无配偶或配偶无兴趣的占71.8％，术后此数字上升到了24.4％和75.6％，同时通过调查问卷发现此组阴道封闭术后的患者中，有生殖器触摸者2例，手淫者8例（16.7％）,每天、每周、每月有性活动意念者分别占2.2％，2.2％，13.3％，术后偶而有时对阴道封闭后悔者占8.9％。Rogers的资料则得出>78岁的妇女中仍有1/3有性活动。但不可否认，年龄仍是影响性活动的最重要因素。我国尚无这方面的详细统计资料。本组在术前对患者及其配偶都进行了充分的告知，有5例脑萎缩和精神障碍者，征求了其配偶和子女的同意后进行了手术。63例术后一年时随访的52例中，有1例对手术后悔，虽已78岁，却对自身形象极不满意。故在选择阴道封闭术时，除了了解患者对当前和将来无阴道性交要求外，还应征得其对阴道本身的保留及自身形象方面的意见。另外，还需警惕有可能部分患者术前因重度、巨大脱垂而造成对性活动无兴趣，术后随着此问题的解决而重新有了性活动要求的可能性。

　　本组63例均为POP-Q III期以上的患者，其中以子宫脱垂、阴道前、后壁膨出为主。由于重度脱垂多伴有阴裂增大，尤其是>6cm者，再加上会阴的陈旧裂伤导致的会阴体薄弱，使子宫托易滑脱，而患者因年老又缺乏自己清洗与护理子宫托的能力，极易致局部溃疡，故严重脱垂也是阴道封闭术的适应证之一。结合上述情况，可以推测，老年POP即使不到III期，但如TVL过短（>5cm）,GH过大（>8cm），封闭术可能也是解决此类POP的最有效术式。Deval报道了一组30例、平均78岁以上的严重脱垂患者接受阴道封闭术治疗后3～4年的随访情况，客观治愈率达到了100％。

　　二、阴道封闭术相关技术

　　阴道封闭术历史可追述溯到150年前。无论全封闭还是LeFort 部分封闭术，其基本手术原则和技巧并没有太大变化，主要的争议点在于尿道下阴道粘膜保留的长度，LeFor术时两边的通道保留多少，是否同时修补膨出的膀胱、直肠或特定筋膜部位缺陷和会阴体，是否术后需膀胱镜检查以及一些改良术式上等[13,14]。尿道下阴道粘膜保留的长度与术后尿失禁的发生率直接相关，多数作者认为尿道下阴道粘膜的分离不应超过尿道膀胱沟处。我们采用此标准，仅1例发生术后轻度SUI。有作者提出在阴道封闭术时，应单独对膀胱、直肠或肠膨出进行修补，甚至加用修补材料，认为由此可提高手术效果[15]。我们的经验表明，除了6例术前有排便困难，修补了阴道后壁局部的筋膜缺陷外，封闭术本身即可达到修补膀胱、直肠和肠膨出的效果，并不需要专门予以修补。DeLancy等也持有同样观点，他们认为对于术中发现的肠膨出，不必打开疝囊修补，封闭本身即可解决，打开后术野与腹腔相通，反而可能增加术后感染机会[3,4]。至于是否同时修补会阴体也有不同意见，多数主张应同时修补之，有人甚至提出应行高位或扩大的会阴体修补[1,4,14]。本文对92％的封闭患者同时做了肛提肌+会阴体修补，术后一年时，GH由术前 5.5±1.5cm缩窄到了术后2.3±0.50cm，而PB 则由术前的2.6±0.73cm 加长到了术后的3.5±0.91，保留的TVL也由此有所延长。我们认为封闭术同时行肛提肌+会阴体修补可进一步缩窄阴道，加强阴道的关闭作用，尤其是对复发后再次手术者，从而可减少脱垂复发。也有人认为会阴体缝合后，有助于保持尿道在正常位置，甚至可减少术后的SUI发生[14]。还有学者提倡扩大或高位会阴体修补术，本组实施3例，但有术后会阴部瘢痕过大影响患者活动的问题，而没有推广[10]。当然，具体肛提肌会阴体修补多大范围合适，还要视患者术前GH大小而定，GH大修补范围应适当加大，GH小时则可偏小，很小时还可省却。von Pechmann报告了一组92例全封闭术，4例（4.3％）发生输尿管损伤，行膀胱镜检查后发现，故他强调在重度POP中输尿管易随脱垂的器官移位而损伤之，常规膀胱镜检查可保证下尿道的完整性[10]。本组术前均作了泌尿系的B超检查，但却未常规行膀胱镜，侥幸无一例输尿管损伤。LeFor术在保留子宫的情况下，

　　我们在两边各保留了约1cm宽的粘膜通道。通道保留多宽合适，要视患者阴道的宽窄而定，太窄，可能引流不畅，太宽则可能势必造成阴道前后壁之间缝合的面积减少，留下脱垂复发的隐患。有数篇报道LeFort术后因引流不畅造成子宫积脓并发症者，但本组15例中无一例发生。

　　三、阴道封闭术与盆腔器官功能

　　重度POP常伴有盆底功能障碍(pelvic organ dysfuction，PFD)，经统计伴有排尿困难和SUI的分别占54％和74％[16]。 Gutman等分析了152例III~IV期POP患者，发现77％有不同种类的肠道功能障碍，其中梗阻、失禁和疼痛刺激性症状分别占17％～26％，12％～35％和3％～34％。一些作者的结果显示，封闭术能缓解大部分重度POP术前的排尿困难和残余尿，缓解率在36％～89％之间。本组术前有不同程度排尿困难的23例术后均得以解决，说明封闭术能有效改善排尿困难，这可能与本组患者年龄相对较轻、术前POP程度重、膀胱逼尿肌尚有力和封闭术纠正POP到位等因素相关。研究表明封闭术前将脱垂器官送回后进行排尿试验预测术后排尿情况的敏感性、特异性分别为66％和46％，阳性预测值虽不高，但阴性预测值可达到93％。

　　封闭手术另一个需要关注的问题是术后新发SUI，此问题自1960年首次提出后，一直备受关注。多数文献报道封闭术后SUI 发生率在1％～11％之间。其发生原因主要有两种，一是被掩盖潜在的SUI随POP的纠正而出现了临床症状，二是手术时尿道被过度下拉造成，后者可通过手术时注意阴道前壁粘膜分离不要距尿道口太近来预防，但前者临床至今尚无有效的预测和解决方法，且对“隐匿潜在性尿失禁”的定义也无统一标准。将脱垂复位后行临床及尿动力测试潜在SUI的预测值只能达到59％。为了防止术后SUI，有人行封闭术时一律同时加用抗SUI术，但术后仍有14％～25％的SUI率，且有0～14％的患者因尿潴留而需延长尿管时间或拆除吊带。本组脱垂前28例（44.4％）有不同程度的SUI，20例（71.4％）行了TVT-O术，4例术后有一过性尿潴留（20.0％）,一年出现轻度SUI 1例（5.0％），未行TVT-O术的8例(28.6％)发生SUI 2例（25％）。虽然未行TVT-O者术后发生SUI多于行TVT-O者，但无尿潴留者，且同时行TVT-O者并不能完全防止术后SUI的发生。Fitzgerald的资料显示，术前无论有否SUI，做不做抗SUI其术后SUI发生率无显著差异，造成差异的主要因素在于患者术前是否有SUI，即术前伴SUI者的术后SUI发生率明显高于术前无SUI者。考虑到封闭术患者的年龄均偏大，多数患者的膀胱呈老化、逼尿肌收缩力呈下降状态，抗尿失禁术后尿潴留发生率高，故我们和多数人均认为应重视对老年患者术前逼尿肌和尿道功能的评价，对功能差者加抗SUI术应慎重。

　　本组术前有排便困难者11例，非肛门括约肌损伤性的不自主干大便FI 3例，均发生在阴道后壁膨出者中，术前、术中检查出有特定筋膜缺陷者经局部修补加肛提肌、会阴体缝合后，排便困难好转6例（54.5％，6/11），FI好转2例（66.7％，2/3），这虽然没有文献中报告的封闭术后肠道困扰症状缓解率高（50％～100％），但证明了阴道封闭加肛提肌、会阴体缝合对部分老年伴肠道功能障碍者是有益的。

　　四、阴道封闭术的疗效及安全性

　　自1980年以来，阴道封闭术治疗POP术后2周到15年的成功率报告在91％～100％之间。本研究POPQIII期以上的重度POP患者63例，平均74.6岁，除全阴道封闭术外，LeFort部分封闭术15例，包括穹窿脱垂9例，子宫脱垂修补术后复发7例，同时修补肛提肌、会阴体58例(92.1％)，经过随访22.5个月（1-51个月），至今无1例>POPQ I期的客观复发。LeFort术在客观治愈率上与全阴道封闭术一样有效。未行肛提肌、会阴体修补的5例亦无复发者。

　　术后一年的满意度问卷结果，很满意和满意者占49例（94.2％），不满意和很不满意者3例（5.8％）。此结果与文献报道对阴道封闭术90~95％的满意度一致。3例不满意主要因手术并发症、SUI和对术后自身形象不满意而致。术后因轻度SUI造成不满意1例与术前告知不够有关，使患者对手术的期望值过高。文献报道阴道封闭术后的后悔率在3％~9％,本文为1.9％，虽然低于文献报道，还是给患者造成了很重的心理负担，故术前与患者及其配偶、家属的充分沟通交流是防止术后后悔的关键因素。

　　接受阴道封闭术的患者平均年龄多在75～80岁以上，除衰老外，多数合并有各种内科合并症，本组92％的患者合并有一种以上的内科合并症，这就要求手术有极高的安全性。文献报道阴道封闭术的死亡率为1/400，主要由心、脑血管意外、肺栓塞等造成。术前重视内科合并症的治疗，加强围手术期管理，积极预防血栓，控制液体量，减少术中失血，防止低血压、加强抗生素应用等都是降低死亡率及并发症的有力措施[14]。有些作者报告采用硬膜外或局麻可降低术中、术后并发症率。本组63例中56例采用了硬膜外+蛛网膜下腔联合阻滞麻醉，除一例菌血症发热达19天外，无其它严重并发症，亦无一例死亡。本组术后病率4.8％，低于文献报道的19％～22％。肛提肌、会阴体缝合以及TVT-O术未显著增加术后病率，这可能与我们的患者年龄相对年轻（74.6岁），身体状况相对较好有一定关系。本组全阴道封闭48例（76.1％），术中切除子宫、宫颈40例（63.5％），统计显示同时行子宫切除术在手术时间、出血量及术后恢复上还是有明显延长，故我们认为对80岁以上、合并多种内科合并症者做切除子宫的决定时应慎之又慎。（前面提及)

　　总之，阴道封闭术治疗老年重度POP的主、客观成功率高。对年老体弱、无阴道性功能要求、不能耐受RPS手术的患者是一种安全、经济、能缓解排尿、排便困难、疗效持久和满意度高的良好术式,在老年重度POP患者中的治疗中有不可替代的地位。