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作者
重度盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）患者常伴有较多的排尿困扰，如尿频、尿急、尿失禁及排尿梗阻等，严重影响了患者的生活质量。国外研究已表明，阴道封闭术风险小、并发症少、成功率高、复发率低，可以有效缓解排尿困扰症状，明显改善患者生活质量，已成为年老体弱、合并较多内科合并症、难以耐受复杂盆底重建手术的重度POP患者的常用术式之一 。目前国内关于阴道封闭术对患者排尿困扰影响的研究较少。我院于2005年10月－2010年2月对60例重度POP行阴道封闭术患者的排尿困扰进行了调查，现报道如下。
资料和方法
1 研究对象
2005年10月-2010年2月于我院妇产科采用全或部分阴道封闭术治疗POP患者63例，其中3例老年性痴呆及精神障碍无法完成调查问卷者除外。60例患者平均年龄（73±5）岁，平均体重指数（BMI）为（25±4）kg/m2，平均产次（3.5±2.2）次，平均绝经时间（24±6）年，平均无性生活时间（9.67±6.28）年，均无性激素治疗史。60例患者中，56例（93％）伴有1种以上内科合并症，其中高血压32例，冠心病及心脏病手术后23例，糖尿病14例，脑血管病9例，血液病4例，甲亢2例，乳癌术后1例。60例POP定量分度（POP-Q）法分期均为Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期50例（83％），Ⅳ期10例（17％）。按脱垂部位区分，子宫脱垂50例（83％），阴道穹窿脱垂9例（15％），次全切除术后宫颈脱垂1例，阴道前、后壁膨出分别为46例（77％）和39例（65％）。术前伴有尿频25例（41％，25/60）、尿急22例（36％，22/60）、压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）20例（33％，20/60）及脱垂前有SUI史8例（13％，8/60）、排尿困难23例（38％，23/60）、需手辅助排尿23例（38％，23/60）、尿不尽感37例（62％，37/60）。23例排尿困难者术前平均残余尿量为（110±38）ml。60例患者均无尿失禁手术史。
2 手术方法
采用阴道全或部分封闭术，伴有会阴陈旧Ⅱ裂伤者同时行肛提肌+会阴体修补，有SUI者行经闭孔无张力尿道中段悬吊术（trans-obturator tension-free vaginal tape，TVT-O）。
3 调查问卷
采用经典POP症状问卷盆底困扰量表简表PFDI-20中的分量表排尿困扰量表（UDI-6）和盆腔器官脱垂困扰量表（POPDI-6）以及生活质量问卷盆底影响问卷简表PFIQ-7中的分量表排尿影响问卷（UIQ-7）和盆腔器官脱垂影响问卷（POPIQ-7）进行调查。POPDI-6与UDI-6的评分标准：无症状0分，有症状但对生活质量无影响1分，轻度影响2分，中度影响3分，重度影响4分。各题评分相加除以相应的题目数×25为各自量表得分，得分范围为0－100分。分值越高表示临床排尿困扰症状越重。POPIQ-7与 UIQ-7的评分标准：对生活质量无影响0分，轻度影响1分，中度影响2分，重度影响3分。各题评分相加除以相应的题目数×100/3为各自分量表得分，得分范围为0－100分。分值越高表示排尿困扰症状对患者生活质量影响越大。
4 调查方法
问卷调查由非手术人员专人实施，与患者共同完成。术前问卷于入院后实施手术前完成，术后问卷于术后2个月、6个月及1年门诊随访时完成。未能来院随访者采用电话随访。所有完成问卷者均为意识清醒、能独立回答问题者。
5 统计学方法
采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，定量数据采用t检验或秩和检验，分类数据采用Pearson c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1 手术情况 60例患者中，实施全阴道封闭术45例（75％），部分阴道封闭术15例（25％），TVT-O 20例（33％），均无手术副损伤。术后病率为5％（3/60），其中泌尿系统感染2例，菌血症1例。4例拔除尿管后残余尿＞100ml，经留置尿管间断开放3－7d，口服溴吡斯的明、特拉唑嗪片后恢复正常。
2 术后2个月、6个月、1年随访率分别为93％（56/60）、88％（53/60）和87％（52/60），其中1例于术后8个月因心脏病死亡。所有随访者术后POP-Q分期均≤Ⅰ期，无一例临床复发，客观成功率100％。术前23例有排尿困难者平均残余尿量于术后拔除尿管后减至12ml。患者排尿困难、需手辅助排尿及尿不尽感于术后2个月完全缓解，尿频、尿急及SUI明显缓解但未能完全缓解（表1）；POPDI-6、UDI-6 及POPIQ-7、UIQ-7评分均显著下降（表2），表明阴道封闭术后患者排尿困扰症状明显缓解，生活质量得到显著改善。行TVT-O的20例中术后2个月时1例轻度SUI； 8例因术前一过性SUI而未行TVT-O者，于术后2个月时2例发生轻度SUI。此3例SUI症状至术后1年时无进一步加重，因症状较轻，对生活质量影响较小，故均未再次手术。
表1 阴道封闭手术前后排尿困扰症状变化（n，％）
Tab 1 Bothersome urinary symptoms at baseline,2 months,6 months and 1 year after surgery
Urinary symptoms
Baseline
（n＝60）
2 months postoperation
（n＝56）
6 months postoperation
（n＝53）
12 months postoperation
（n＝52）
Frequency
Urgency
SUI
Strainning to void
Manual assistance
Incomplete emptying
25（41）
22（36）
28（47）
23（38）
23（38）
37（62）
3（5）a
2（4）a
3（5）a
0（0）a
0（0）a
0（0）a
3（6）a
2（4）a
3（6）a
0（0）a
0（0）a
0（0）a
3（6）a
2（4）a
3（6）a
0（0）a
0（0）a
0（0）a
aP＜0.01，vs preoperation
表2 手术前后患者排尿困扰症状及生活质量评分比较（`x±s ）
Tab 2 Questionnaires scores related to bothersome urinary symptoms and quality of life at baseline,2 months,6 months and 1 year after surgery
Questionnaires
Baseline
（n＝60）
2 months postoperation
（n＝56）
6 months postoperation
（n＝53）
12 months postoperation
（n＝52）
POPDI-6
UDI-6
POPIQ-7
UIQ-7
34.97±16.72
28.89±19.60
41.39±17.31
32.38±19.11
3.61±3.94a
6.93±7.85a
3.15±3.66a
10.21±14.45a
0.63±2.21a
6.06±6.54a
0.18±1.32a
8.88±12.65a
0.48±1.96a
5.95±6.53a
0.18±1.31a
8.81±12.54a
aP＝0.0000，vs preoperation
讨 论
很多POP女性伴有不同程度的排尿困扰症状，如排尿梗阻（排尿困难、尿不尽感、需手辅助排尿）、尿失禁、尿频、尿急等，严重影响患者的生活质量。POP是与排尿梗阻症状最具相关性的原因之一。据统计，重度POP患者中伴有排尿梗阻者可达50％，21％的患者需手辅助排尿，30％的POP患者的尿动力学检查提示有膀胱出口梗阻。其原因主要是膀胱膨出程度加重时造成膀胱尿道后角减小进而引起流出道梗阻所致。此类患者残余尿于术后多恢复正常也说明二者关系密切。本组患者中有排尿困难者也高达41％，而用手辅助排尿者为39％，高于文献结果，这可能与本组患者POP程度较重且多为膀胱膨出（77％）有关。国外研究表明，阴道封闭术能缓解大部分重度POP患者术前的排尿困难与残余尿，缓解率可达36％－89％。本组研究结果也显示，患者术后排尿梗阻症状完全缓解，表明阴道封闭术确能有效恢复膀胱尿道后角、消除膀胱出口梗阻，从而改善排尿梗阻症状。
尿频、尿急是重度POP患者的另一个常见症状，多因POP引起膀胱出口梗阻导致膀胱逼尿肌不稳定而产生。据统计，POP人群中尿频及尿急的比例约为45％和44％，有文献报道尿急比例可高达68％。本组术前尿频、尿急的比例分别为41％和36％，略低于文献结果。国外研究表明，阴道封闭手术能有效改善尿频与尿急症状，术后1年时，逼尿肌不稳定症状发生率自术前65％降至15％。本研究结果也显示尿频、尿急在术后得到了明显缓解，这显然与阴道封闭术有效解除膀胱出口梗阻有关。然而，重度POP患者的逼尿肌不稳定症状，除与膀胱出口梗阻有关外，雌激素缺乏及膀胱逼尿肌老化等可能也是其中原因。本组患者的尿频、尿急症状在排尿困难消失后多数获得缓解但未能全部消失或许与此有关。
SUI不仅是POP患者术前的常见症状，也是阴道封闭术后较为多见的问题，同样可对患者的生活质量产生负面影响。文献报道，POP人群的SUI发生率约为27％－59％，明显高于普通人群，而术后新发尿失禁可高达11％。新发SUI的原因主要有两种，一是当膀胱膨出被纠正后原有的SUI再次表现出来，即隐性尿失禁；二是术中下拉尿道造成膀胱尿道后角增大而导致SUI，这可通过在术中避免距离尿道口太近分离阴道前壁黏膜来预防。但对于前者目前尚无有效的预测和解决方法。将脱垂复位后行临床及尿动力检查以筛查隐性SUI的预测值也只能达到59％。也有学者采用超声测量膀胱复位后最大压力状态下的膀胱尿道后角，≥140°则高度提示有隐性SUI。为了防止术后SUI，有研究者建议行阴道封闭术同时一律加行抗SUI术，但术后仍有14％－25％的SUI发生率。然而，对于这些膀胱老化、逼尿肌收缩力下降的老年POP患者加行抗尿失禁手术需警惕术后尿潴留的可能。Fitzgerald等人的研究显示，14％采用阴道封闭术加自体筋膜吊带手术患者术后发生尿潴留且需要手术拆除吊带。本研究行TVT-O者术后有4例出现一过性尿潴留，但经处理后均或缓解，无一例需要拆除吊带。尽管如此，对于此类患者加行抗尿失禁术仍应慎重，目前临床尚无Ⅰ类水平证据表明阴道封闭术中同时行抗尿失禁手术可以预防术后SUI的发生。对于行抗尿失禁术后仍出现SUI者，有学者建议尝试自体筋膜吊带、尿道旁胶原蛋白注射等方法，但其确切效果仍有待于临床进一步证实。
总之，阴道封闭手术可以有效缓解POP患者排尿困扰症状，显著改善患者的生活质量。
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