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作者
阴道封闭术对盆腔器官脱垂患者相关症状及生活质量的影响
阴道封闭术较之盆腔重建术（reconstructive pelvic surgery，RPS）具有风险小、并发症少、成功率高、复发率低的优势，已成为年老体弱、无阴道性交功能要求，同时伴有内科合并症不能耐受盆腔重建术（reconstructive pelvic surgery，RPS）的盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）患者的常用术式之一。重度POP常伴有不同程度盆底功能障碍，虽然很少引起严重的致病率和死亡率，但却可明显影响患者的生活质量（quality of life，QoL），故患者更关注术后POP症状是否能够有效缓解及QoL的改善。目前国内关于阴道封闭术后患者POP症状和QoL变化的研究鲜有报道。为此，解放军总医院第一附属医院妇产科于2005年10月至2010年2月对60例因重度POP行阴道封闭术患者进行了症状、QoL的前瞻性调查研究，现报道如下。
资料与方法
一、资料
2005年10月至2010年2月于我院妇产科采用全或部分阴道封闭术治疗POP患者共63例，其中除3例老年性痴呆及精神障碍外余60例完成了调查问卷。60例患者平均年龄（73±5）岁（58～84岁），平均体重指数（BMI）为（25±4）kg/m2（18.7～32.4kg/m2），平均产次分别为（3.5±2.2）次（1～11次），平均绝经时间为（24±6）年（6～38年），平均无性生活时间（9.67±6.28）年，均无性激素替代治疗史。60例患者POP定量分度（POP-Q）法分期均为Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期50例（83％），Ⅳ期10例（17％）。按脱垂部位区分，子宫及阴道穹窿脱垂共59例（98％），次全切除术后宫颈脱垂1例，阴道前、后壁膨出分别为46例（77％）和39例（65％）。术前伴有排尿困难23例（38％，23/60），排便用力及排不尽感11例（18％），压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）及脱垂前有SUI史者28例（47％），粪失禁（fecal incontinence，FI）3例（5％）。术前均充分知情告之此手术需丧失阴道性交功能，对女性体像可能产生一定影响。
二、方法
（一）手术
采用阴道全或部分封闭术，同时行肛提肌+会阴体修补及经闭孔无张力阴道吊带术（trans-obturator tension-free vaginal tape，TVT-O）。 具体手术方法及指证见鲁永鲜等于2010年5月发表于《中华妇产科杂志》的论著。
（二）调查问卷
采用经典POP症状问卷盆底困扰量表简表PFDI-20（pelvic floor distress inventory short form，PFDI-20）以及QoL问卷盆底影响问卷简表PFIQ-7（pelvic floor impact questionnaire short form，PFIQ-7）进行术前及术后评价。PFDI-20由20个POP症状问题组成，包括3个分量表：盆腔器官脱垂困扰量表（pelvic organ prolapse distress inventory，POPDI-6）；结直肠肛门困扰量表（colorectal-anal distress inventory，CARDI-8）；排尿困扰量表（urinary distress inventory，UDI-6）。PFDI-20评分标准：无症状为0分，有症状但对QoL无影响为1分，轻度影响为2分，中度影响为3分，重度影响为4分。分量表各题评分相加除以相应的题目数×25为分量表得分，得分范围为0～100分。总量表得分为3个分量表得分相加，范围为0～300分。分值越高表示临床盆底症状越重。PFIQ-7也分为3个量表，每个量表由7个日常生活相关问题组成：盆腔器官脱垂影响问卷（pelvic organ prolapse impact questionnaire，POPIQ-7）；结直肠肛门影响问卷（colorectal-anal impact questionnaire，CARIQ-7）；排尿影响问卷（urinary impact questionnaire，UIQ-7）。评分标准：对QoL无影响0分，轻度影响1分，中度影响2分，重度影响3分。分量表各题评分相加除以相应的题目数×100/3为分量表得分，得分范围为0～100分。3个分量表得分相加为总量表得分，范围为0～300。分值越高表示盆底症状对患者QoL影响越大。
（三）调查方法
问卷调查由非手术人员专人实施，与患者共同完成。术前问卷于入院后实施手术前完成，术后调查问卷则于术后2个月、6个月及1年时门诊随访完成。未能来院随访者则采用电话进行随访。所有完成问卷随访的患者均为意识清醒、能独立回答问题者。
三、统计学方法
采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，定量数据采用t检验或秩和检验，分类数据采用Pearson c2检验， P＜0.05为有统计学显著意义。
结 果
60例完成调查问卷患者中，实施全阴道封闭术45例（75％，45/60），部分阴道封闭术15例（25％，15/60），同时行肛提肌+会阴体修补术56例（93％，56/60），TVT-O 20例（33％，20/60）。60例患者均无手术副损伤。术后病率5％（3/60），其中泌尿系统感染2例，菌血症1例。
术后2个月、6个月、1年时随访率分别为93％（56/60）、88％（53/60）和87％（52/60），其中1例患者于术后8个月因心脏病死亡。所有随访者术后POP-Q分期均≤Ⅰ期，手术客观成功率100％。患者术前的阴道肿物脱出感、盆腔或阴道坠胀、外阴摩擦感、小腹隐痛、尿频、尿急、SUI、排尿梗阻等症状于术后2个月时显著缓解，排便梗阻及FI症状有所改善（表1）。与此相对应，术后PFDI-20与PFIQ-7及其分量表评分均较术前均有显著下降（见表2）。术后3例轻度SUI者至术后1年时症状无进一步加重，因对QoL影响较小，均未再次手术。
表1 阴道封闭手术前后盆底症状分布
PFD症状
术前
n＝60
术后2个月
n＝56
术后6个月
n＝53
术后12个月
n＝52
阴道或盆腔困扰症状
肿物脱出感
盆腔或阴道坠胀
外阴摩擦感
小腹隐痛
腰骶痛
排尿困扰症状
尿频
尿急
SUI
排尿困难
需手辅助
尿不尽感
肠道困扰症状
排便梗阻症状
粪便或气体失禁
排便疼痛
100％（60）
67％（40）
17％（10）
13％（8）
12％（7）
41％（25）
36％（22）
33％（20）
38％（23）
38％（23）
62％（37）
18％（11）
5％（3）
0％（0）
0％（0）a
11％（6）a
0％（0）a
2％（1）b
4％（2）c
5％（3）a
4％（2）a
5％（3）a
0％（0）a
0％（0）a
0％（0）a
9％（5）c
5％（3）c
0％（0）c
0％（0）a
2％（1）a
0％（0）a
0％（0）b
2％（1）c
6％（3）a
4％（2）a
6％（3）a
0％（0）a
0％（0）a
0％（0）a
9％（5）c
6％（3）c
0％（0）c
0％（0）a
0％（0）a
0％（0）a
0％（0）b
2％（1）c
6％（3）a
4％（2）a
6％（3）a
0％（0）a
0％（0）a
0％（0）a
10％（5）c
6％（3）c
0％（0）c
“a”表示P＜0.01；“b”表示P＜0.05；“c”表示P＞0.05。
表2 阴道封闭术前后PFDI-20、PFIQ-7及分量表评分（`x±s ）
类别
术前
（n=60）
术后2个月（n=56）
术后6个月（n=53）
术后12个月（n=52）
PFDI-20
POPDI-6
CARDI-8
UDI-6
PFIQ-7
POPIQ-7
CARIQ-7
UIQ-7
76.78±40.71
34.97±16.72
12.92±15.80
28.89±19.60
82.41±32.49
41.39±17.31
8.10±14.33
32.38±19.11
15.73±10.55a
3.61±3.94a
5.19±7.18a
6.93±7.85a
17.88±18.12a
3.15±3.66a
4.51±8.92b
10.21±14.45a
11.11±8.23a
0.63±2.21a
4.57±5.95a
6.06±6.54a
12.93±14.74a
0.18±1.32a
3.85±5.97b
8.88±12.65a
11.06±8.20a
0.48±1.96a
4.48±5.93a
5.95±6.53a
12.77±14.64a
0.18±1.31a
3.78±5.93b
8.81±12.54a
“a”表示P＝0.0000；“b”表示P＜0.01。
讨 论
一、调查问卷以及实施方法的选择
POP患者的盆底功能障碍症状具有多样性，症状的种类及严重程度与脱垂部位及程度有一定的相关性，且可随病情而变化。POP对患者QoL的影响与患者年龄、职业、卫生习惯、文化程度等多种因素有关。因此，为了更好量化和评估患者的症状及其对QoL的影响，并且为了便于不同研究之间的比较，本研究选择了已广泛应用于国际PFD领域的经典症状问卷PFDI-20和生活质量问卷PFIQ-7。PFDI-20侧重于POP的症状评估，所涵盖症状主要包括阴道或盆腔、排尿及肠道困扰症状。PFIQ-7则用于QoL评估，评价不同的POP症状在日常家务、体育锻炼、娱乐、乘车外出、社交、心理和情绪等7个方面的影响，籍此评价POP对患者当前生活的影响程度。该问卷均由Barber等人设计并简化，形式短小但内容全面，具有良好的心理测量性能，并与问卷的长版具有很好的相关性。而且短小问卷更易于操作，有利于提高问卷回应率。一般来讲，问卷的调查方法可分为患者自我实施以及研究人员参与实施两种，具体采用何种方法主要取决于受调查人群的接受程度及所调查的内容。考虑本组研究中患者总体年龄较大，多伴有不同程度视力障碍，且部分患者文化程度较低，故本研究为专人负责，协助患者共同完成问卷。
二、阴道封闭术对患者阴道或盆腔症状及QoL的影响
重度POP患者可表现不同的阴道或盆腔症状，如阴道肿物脱出感、盆腔或阴道坠胀、腰骶疼痛等，主要因POP所产生的机械力学效应直接导致。脱垂器官长时间外露时常使患者产生外阴摩擦感，并可引起阴道或宫颈黏膜溃疡或出血，严重时可因输尿管伴随POP受压于耻骨弓和肛提肌裂孔而引发肾盂积水甚至影响肾脏功能。据统计，12％～15％的中重度POP伴有肾盂积水，其中3.7％～5.8％为中重度肾盂积水。患者站立或活动时常可加重阴道或盆腔症状，POP较轻者于卧床休息时症状多可缓解，而较重者则可出现脱垂器官嵌顿及水肿，即使平卧也难以回纳而多需医疗干预。Mouritsen等人的研究发现，阴道或盆腔的机械力学症状对患者产生的困扰最重（70％），其次才为排尿（5％～52％）、肠道（5％～39％）困扰症状；其中尤以阴道肿物脱出感比例最高（72％），其次为盆腔坠胀感（70％）。本研究术前POPDI-6 34.97±16.72及POPIQ-7得分41.39±17.31较其它分量表得分明显较高以及阴道或盆腔的症状分布也说明了这一点。本组患者中有阴道肿物感者的比例高达100％，明显高于文献结果，可能与本组患者年龄偏大、POP程度重有关。Mouritsen等人还对患者就诊的原因进行了调查，其中因POP症状而就诊的患者比例为77％，其中36％的患者对脱垂器官表示担忧。本研究虽然未对患者就诊原因进行详细调查，但对PFIQ-7问卷中关于POP对患者心理影响的调查结果发现， 92％（55/60）的患者自诉在就医前对POP缺乏基本认识，对阴道脱出的肿物出现紧张、担心，并由此产生焦虑、烦躁情绪，65％（39/60）的患者承认有过因衰老所致的挫折感。这种情绪及心理上的负面效应对患者QoL的影响显然不可忽视。
本研究调查结果显示术后POPDI-6及POPIQ-7评分明显降低，表明阴道封闭术可以有效缓解阴道或盆腔症状，明显改善患者的QoL；随着随访时间延长，盆腔或阴道坠胀、小腹隐痛等症状仍处于好转之中，至术后6个月时已基本完全缓解；POP对患者情绪及心理上的负面影响也随之逐步消除。Hullfish等人的研究也发现，阴道封闭术可以有效缓解阴道或盆腔症状，绝大多数患者达到术前预期目标，其中缓解阴道或盆腔压力的目标达到率为100％，消除脱垂包块的目标达到率为95％。阴道封闭术对阴道或盆腔症状的有效缓解显然与手术对盆底解剖的有效恢复及持久性密切相关。目前大量文献表明，阴道封闭术治疗POP术后2周至15年的解剖恢复率可达到91％～100％ 。本研究术后1年时无一例POP-Q分期＞Ⅰ期，客观成功率达到了100％，这是POP患者术后症状及生活质量问卷评分明显降低的主要原因。
三、阴道封闭术对患者排尿困扰症状及QoL的影响
很多脱垂女性伴有排尿梗阻症状，如排尿困难、需手辅助排尿、尿不尽感，严重影响患者的QoL。POP较重者，特别是前、中盆腔脱垂，其排尿困扰症状的发生率也明显增高，其中尤以排尿梗阻症状为主，并与脱垂程度相关。前盆腔膨出加重时将使膀胱尿道后角减小，导致排尿梗阻发生，重度POP伴有排尿梗阻者可达50％，21％的患者需手辅助排尿 。本组患者POP程度较重且多为膀胱膨出（77％），有排尿困难者高达41％，而用手辅助排尿者为39％。重度前盆腔膨出者的尿动力学结果也证实了最大尿流率降低，而最大尿道关闭压及压力传导比值增加，提示有不同程度的膀胱出口梗阻存在。然而，研究同时也发现，重度POP患者的主观排尿困难症状与客观的尿动力学指标并不完全相关。其确切原因目前尚不清楚，脱垂器官因活动度较大而在检查时不能很好反映活体时状况以及膀胱逼尿肌收缩力受损或许与此有关。国外研究表明，阴道封闭术能缓解大部分重度POP患者术前的排尿梗阻症状，缓解率为36％～89％。本组患者术后排尿梗阻症状完全缓解也表明阴道封闭术确能有效恢复膀胱尿道后角、消除膀胱出口梗阻，从而改善排尿困难症状。尿频、尿急等逼尿肌不稳定症状也通常见于重度膀胱膨出的老年女性，这可能与重度膀胱膨出造成膀胱出口梗阻、尿潴留以及雌激素缺乏、膀胱容量降低等因素有关。本研究结果显示阴道封闭术后患者尿频、尿急等症状即得到了明显缓解。Fitzgerald、Wheeler等人的研究也证实了阴道封闭手术能有效改善尿频与尿急症状。
由于SUI与POP的临床病因大致相同，故而POP患者常同时伴有SUI。POP伴有SUI者的膀胱膨出程度通常较轻，当脱垂加重时则多出现排尿梗阻症状。然而当脱垂器官被回纳或手术恢复后，原来的SUI则再次被表现出来，临床通常称之为隐性尿失禁。阴道封闭术本身也可因术中下拉尿道造成膀胱尿道后角增大而导致术后SUI。大量文献表明，新发尿失禁是阴道封闭术后常见的困扰症状，严重者可影响患者的QoL。有文献报道阴道封闭术后新发尿失禁可达11％。本研究中，术前20例（36％）SUI患者于术中同时行TVT-O，术后1年随访时仍有1例（5％，1/20）有轻度SUI。未行抗尿失禁手术的8例中，术后2例（25％，2/8）出现新发SUI。此3例SUI症状较轻，对QoL并未产生明显影响。Elkadry等人的研究也表明，由于术前严重的POP症状于术后明显缓解，患者基本达到术前预期目标，因而通常可以接受术后发生的轻度SUI。
四、阴道封闭术对患者肠道困扰症状及QoL的影响
Gutman等人的研究发现77％ POP Ⅲ～Ⅳ期患者至少有一种肠道困扰症状，其中梗阻、失禁症状分别占17％～26％、12％～35％。Raza-Khan等人对463例POP患者的调查研究同样发现，83％的患者至少有一种肠道困扰症状，其中主要为排便用力（54.9％）、排便不尽（56.2％）、气体失禁（53.5％）。本组患者中的排便梗阻（20％）及粪失禁（5％）比例要远低于文献结果，这与本组例数相对较少、阴道后壁膨出比例及严重程度较低等因素有关。较之阴道或盆腔症状以及排尿困扰症状评分，本组患者术前肠道困扰症状评分仅为12.92±15.80，明显较低，对生活质量的影响也明显较小。Fitzgerald等人的调查结果也显示了与本组研究大致相同的分布。此外，本组调查问卷结果显示，术前无一例POP患者因肠道困扰症状而就诊。Raza-Khan、Gordon等人的研究也仅有0.7％～3％患者的就诊主诉中包括肠道困扰症状。分析其原因可能有如下几点：
（1）因涉及问题尴尬而不愿提及；
（2）多数肠道困扰症状在POP之前即有；
（3）认为属于老年人常见症状；
（4）其它PFD症状更重而忽视了肠道症状。尽管众多文献表明POP患者多见肠道功能障碍，但目前并无确切证据表明此与阴道后壁膨出及膨出程度有关，而可能与脱垂前已有的肠道功能障碍相关。本组随访结果也表明，25例患者虽有不同程度阴道后壁膨出，但并无任何肠道症状；而有排便梗阻症状（11例）以及非肛门括约肌损伤性FI（3例）的患者中，也仅有4例为阴道后壁POP-Q Ⅲ～Ⅳ期膨出，其余均为Ⅰ～Ⅱ期膨出。国外文献表明，阴道封闭术能有效改善肠道困扰症状，其中排便梗阻及失禁症状缓解率可高达50％～100％，而新发症状发生率较低（0％～14％）。本组研究对此14例患者实施阴道封闭+肛提肌、会阴体缝合术，结果显示患者的肠道困扰症状获得了一定程度缓解，总体缓解率57％（8/14），虽无统计学意义，但仍然明显降低了肠道困扰症状对生活质量的影响，且无一例出现症状加重或出现新发症状。患者术前CARDI-8及CARIQ-7评分于术后2个月时明显下降并持续至术后1年也说明了这一点。这至少说明阴道封闭+肛提肌、会阴体缝合术对部分老年伴肠道功能障碍者是有益的。
总之，阴道封闭手术不仅客观成功率高，而且能有效缓解POP患者阴道或盆腔、排尿及排便困扰症状，显著改善患者术后生活质量，是老年脱垂患者可选择的良好术式。
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