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作者
阴道封闭术风险低、成功率高，能有效缓解盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）所引起的盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）症状，明显改善患者的生活质量，已成为年老体弱、无阴道性交功能要求、同时伴有严重内科疾病不能耐受盆腔重建手术（reconstructive pelvic surgery，RPS）的POP患者的常用术式之一。然而，阴道封闭术需以丧失阴道性交功能为代价，而且目前为数不多的几项研究已经表明，POP女性对自身体像的认知与性密切相关。患者是否会因为实施阴道封闭术而降低自身的体像认知尚不可知。对重度POP女性进行体像评估将有助于我们更加充分了解POP对女性的心理影响，进一步完善POP治疗结果的主观评价体系。为此，解放军总医院第一附属医院妇产科于2005年10月至2010年2月对60例因重度POP行阴道封闭术的患者进行生活质量相关调查研究的同时，也对患者的体像进行了评估，现将结果报道如下。
资料与方法
一、研究对象
选择2005年10月至2010年2月于本院妇产科采用阴道全或部分封闭术治疗重度POP的老年患者63例，其中3例因患有老年性痴呆及精神障碍无法完成调查问卷而未能入选。所调查的60例患者平均年龄（73±5）岁（58～84岁），平均体重指数（BMI）为（（25±4）kg/m2（18.7～32.4kg/m2），平均产次为（3.5±2.2）次（1～11次），平均绝经时间为（24±6）年（6～38年），均无性激素治疗史。其中，56例（93％）患者伴有一种以上内科合并症，其中高血压32例，冠心病23例，糖尿病14例，脑血管病9例，血液病4例，甲亢2例。临床采用POP定量分度（POP-Q）法分期均为Ⅲ～Ⅳ度，其中Ⅲ度50例（83％），Ⅳ度10例（17％）。按脱垂部位区分，子宫脱垂50例（83％），阴道穹窿脱垂9例（15％），次全切除术后宫颈脱垂1例，阴道前、后壁膨出分别为46例（77％）和39例（65％）。伴有排尿困难23例（38％），排便用力及排不尽感11例（18％），压力性尿失禁及脱垂前有此病史28例（47％），粪失禁3例（5％）。术前无一例患者有性生活史，平均无性生活时间（9.67±6.28）年。术前均充分知情告之此手术需丧失阴道性交功能，对女性自身形象可能产生一定影响。
二、调查工具
用于体像评估的问题由Jelosevek与Barber于2006年所设计，共有8个问题组成：（1）曾经对自己的外表感到难为情吗？（2）阴道脱垂让你感觉缺少吸引力吗？（3）着装后对自己外表有不满意的时候吗？（4）阴道脱垂让你感觉缺少女性魅力吗？（5）过去是否难以接受自己裸体？（6）阴道脱垂让你感觉缺少性吸引力吗？（7）对自己外表的感觉是否让你躲避别人？（8）曾经对你的身体感到不满意吗？每个问题的答案依次分为"一点也不"、"有一点"、"相当多"和"非常大"四个等级。判断标准：回答"一点也不"为正常，其余回答均视为异常。对POP相关症状及生活质量的调查采用国际PFD领域的经典症状问卷PFDI-20（pelvic floor distress inventory short form，PFDI-20）和生活质量问卷PFIQ-7（pelvic floor impact questionnaire short form，PFIQ-7）。
三、调查方法
问卷调查由非手术人员专人实施，与患者共同完成。术前问卷于入院后实施手术前完成，术后调查问卷则于术后1年门诊随访时完成。未能来院随访者则采用电话随访。所有完成问卷随访的患者均为意识清醒、能独立回答问题者。
四、统计学方法
采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，分类数据采用Pearson c2检验或Fisher确切概率法检验，定量数据采用t检验或秩和检验。P＜0.05为有统计学显著意义。
结 果
术后1年时共有52人完成体像评估及PFDI-20和PFIQ-7，随访率87％（52/60）。所有随访者术后1年时临床POP-Q分度均≤Ⅰ度，无一例临床复发，客观成功率100％。术后1年时体像评估结果显示，患者对问题（2）、（4）、（5）、（6）、（8） 的回答为"一点也不"的比例较术前明显上升，有统计学显著差异。而对问题（1）、（3）、（7）回答为"一点也不"的比例较术前虽无统计学意义增加，但也呈现一定程度的上升（见表1），说明患者在阴道封闭术后对自身体像的认知得到了一定提高。患者在术后1年时的PFDI-20与PFIQ-7得分较术前也有显著下降，表明患者术后POP相关症状明显缓解，生活质量显著提高（见表2）。
表1 手术前后体像评估回答为正常者的比例（n=52）
项目
术前
术后1年
P值
问题（1）
问题（2）
问题（3）
问题（4）
问题（5）
问题（6）
问题（7）
问题（8）
39％
25％
53％
22％
36％
28％
69％
11％
64％
97％
64％
97％
67％
97％
83％
83％
0.059
0.000
0.473
0.000
0.018
0.000
0.267
0.000
表2 PFDI-20症状评分及PFIQ-7生活质量评分手术前后比较（`x±s ）
项目
术前
术后1年
P值
PFDI-20
PFIQ-7
76.78±40.71
82.41±32.49
11.06±8.20
12.77±14.64
0.000
0.000
讨 论
一、体像评估在PFD领域的意义
体像是心理学领域应用十分广泛的概念，是人格理论的重要组成部分。体像也称身体意像、自像等，是人们对自己身体的心理感受，也是对自己身体的态度和认知的总和，影响着个人社会心理的多个方面。体像分为两类，有利于自我肯定、自我接受的体像称之为积极体像；反之，则为消极体像。消极体像轻者会使人产生不舒适、不愉快的情绪，重者往往自身难以克服，并严重影响患者生活质量，甚至发展成为体像障碍。一直以来，体像评估被广泛应用于先天发育异常或创伤所致畸形、美容整形以及癌症等患者的心理评价。消极体像通常可引起焦虑和压抑，负面影响患者的生活质量，并可能因此而驱使患者寻求手术矫正。已有研究表明，患者对自身体像的认知在整形术后常可得到明显改善。这种体像认知的改善在隐匿性畸形的矫正手术（如漏斗胸）中同样得到了证实。实际上，POP可被视为一种特殊的女性生殖道隐匿性及毁容性疾病，常常会对患者的体像认知带来不良影响。由于该类疾病的私密性，通常只有患者本人以及与其关系密切者才能知晓。POP问题的敏感性特点以及女性生殖道解剖的异常改变常导致患者产生羞愧、尴尬以及性吸引力降低的感受，降低患者对自身女性魅力、性以及整体形象等方面的体像认知，从而困扰患者的生活。一直以来，POP的程度以及PFD症状被认为是影响患者寻求手术治疗的主要因素。然而体像对POP以及其它PFD患者的影响仍未得到充分认识。目前对POP患者体像评估的研究较少，为数不多的文献主要集中在体像与性的关系、POP对体像影响等方面的研究。而POP的手术治疗对体像影响的研究更是鲜有报道。尽管体像评估目前尚未被广泛用于PFD领域，但却与生活质量评估一直密切相关。Jelosevek、Zielinski等人的研究曾发现，重度POP患者治疗之前的体像与生活质量明显降低，并认为体像可能是决定生活质量的关键因素，应作为POP治疗效果临床评价的重要组成部分。Lowder等人在RPS对POP女性体像影响的研究结果表明，RPS术后POP患者的体像认知与生活质量均得到明显改善。本研究的结果也显示，随着术后患者POP相关症状的明显缓解，患者对自身体像认知与生活质量均得到显著提高。由此可见，POP患者的体像认知与生活质量密切相关。对POP患者进行体像评估，不仅可以了解POP对患者心理上带来的负面影响，还可以从心理学角度评估POP的治疗效果。将体像评估作为POP相关生活质量评估不可或缺的组成部分，将有助于进一步完善POP的临床评价体系。
二、体像评估工具的选择
PFDI-20和PFIQ-7是目前被广泛应用于女性PFD领域内特异针对POP、并被临床验证有效的症状和生活质量问卷。但遗憾的是，这些问卷并不包括体像评估内容。目前体像主要用于患有饮食功能失调或身体畸形等疾病患者的心理评估，尚无被临床验证有效且特异针对POP患者体像的评估工具。最初的体像评估工具由Hopwood等人与欧洲癌症研究和治疗组织联合开发完成，主要用于研究乳腺癌患者的体像研究，后被广泛应用于多种癌症患者的体像评估，具有高度的有效性、可靠性和敏感性。目前已有应用于良性妇科疾病患者体像研究的报道。为了更好应用于女性PFD领域，Jelovsek与Barber专门对用于乳腺癌患者体像评估的问题进行了修改，并已应用于POP患者的体像研究。即便如此，开发更具POP特异性并具有良好心理学测量性能的体像量表，对于完善POP临床评价体系具有重要意义。
三、阴道封闭术对POP患者体像的影响
与RPS相比，阴道封闭术虽然具有手术操作简单、风险低、成功率高等优势，但却要牺牲阴道功能。目前的研究发现，性与女性体像认知的关系密切。以丧失阴道为代价的阴道封闭术似乎会对POP女性的体像认知产生负面影响。然而我们的研究发现，阴道封闭术明显缓解了POP相关症状，显著改善了患者的生活质量，尤其是很好解决了生殖器官外露带给患者心理上的负面影响，患者在整体吸引力、女性魅力、接受自己裸体及性吸引力方面的认知有了明显提高，具有统计学显著差异。而在外表感觉、外表满意程度及是否躲避别人方面的认知上虽无显著改善，但也呈现了一定程度的提高。虽然阴道封闭术使患者丧失了阴道功能，但并未因此而降低患者对自身体像的认知。分析其原因可能有如下几点：
（1）阴道封闭术主要指证之一便是夫妻双方均无性生活要求，术前临床医生均充分知情同意患者夫妻双方，因此是否保留阴道功能并非本组接受阴道封闭术患者的关注重点。
（2）老年人的性欲随着年龄增加而不断下降，且女性较男性更低。本研究中60例患者的平均年龄高达（73±5）岁（58～84岁）岁，平均无性生活时间（9.67±6.28）年，因年龄大无性生活要求者占75％（45/60）。虽然Lindau等人于2007年发表的一项美国老人性与健康的调查研究报告中发现，75～85岁性活跃组女性中，54％每月至少有2～3次性生活，然而对于性不活跃组女性来讲，近半数的女性认为性"根本不重要"。由于文化和教育的差异，国内老人性生活比例及频率都要较国外明显降低。程启秀等人关于国内老人性生活现状的调查研究就发现，城市＞75岁夫妻双方身体基本健康的老人中，无性生活者约为63％，有性生活者平均1次/月占34％，2次/月者明显减至3％，而3次/月者则为0％。
（3）众所周知，性活动与身体健康密切相关，疾病可对性生活产生明显的不利影响。本研究中93％的患者合并一种以上内科合并症，其中主要为高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等比较严重的内科疾病，需长期用药控制。因一方或双方合并较重内科疾病而无性生活要求者高达93％（56/60）。患者或配偶对此类疾病的担心、此类疾病本身以及治疗此类疾病的药物对性功能的副作用显然对患者或配偶的性要求和性行为产生较大的负面影响，从而减少甚至停止性生活。
（4）性的定义为"双方相互自愿的、与性接触有关的任何行为，无论是否有性交或高潮出现"，其行为可表现为阴道性交、口交、手淫等多种方式。由此可见，人类的性行为具有多样性特点，而并不仅仅局限于完成阴道性交，这在老年人群中更是如此。Duecy等人对48例接受阴道封闭术、平均年龄80岁的患者调查就发现，此组患者在阴道封闭术后的性行为可表现为生殖器抚摸、手淫以及性活动意念等。
（5）相对于年轻女性而言，年老女性对自身体像的关注较少。
（6）重度POP常伴有严重的盆底功能障碍，对患者的生活质量带来很大的影响。对无性生活要求的患者而言，治疗的预期目标主要是为了缓解症状并改善生活质量，而非恢复性生活。阴道封闭术具有极高的客观成功率，能有效缓解POP相关症状并改善术后生活质量。这对于改善POP患者术后体像认知上无疑起了重要作用。因此，对于此类特殊人群而言，保留阴道与否并不重要，手术能否缓解POP相关症状并改善生活质量才是关注重点。
综上所述，对于年老体弱、合并严重内科疾病、难以耐受RPS、无性生活要求的POP患者而言，阴道封闭术并不会因为丧失阴道性交功能而降低个人体像认知，相反却会因为手术显著改善POP症状和生活质量而使之得到提高。
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