髋关节置换术后假体脱位的预防

　　髋关节置换是骨科在上个世纪所取得的成就之一，是骨科目前最为成功广泛运用的手术。但作为髋关节置换术后的常见并发症之一，假体脱位一旦发生，会对患者和医生的自信心造成很大打击，影响病人的生活质量。早期的研究表明，初次全髋关节置换术后假体脱位的发生率在2％～5％，翻修术的脱位率可高达27％，假体位置异常和软组织张力低是脱位的主要原因[1～3]。随着人们认识的提高，通过详细的术前、术中和术后处理，术后脱位的发生率多已在1％以下[4～6]。本文对预防术后假体脱位的措施进行了综述。

　　1、 假体脱位的机制

　　从力学上讲，脱位是股骨头中心先垂直再平行于髋臼表面的移动，是促进和防止脱位的两种力量相互对抗的结果。股骨活动至一定范围就会出现小转子或股骨假体与髋臼及其周围软组织发生撞击，如果防止脱位的力量不能阻止这一倾向，就会通过杠杆作用导致假体脱位。后脱位是最常见的类型，在髋关节屈曲、内收、内旋超过一定范围时出现。其次为前脱位，在髋关节后伸、外旋时出现[7]。

　　关节的稳定性与关节的包容关系及周围软组织的张力有关。假体位置异常时，关节的包容关系较差，日常生活所需的活动即可引起股骨或股骨假体对髋臼的撞击，导致脱位。软组织张力是对抗脱位的因素，较低时关节的稳定性差[8]。对术后假体脱位的预防正是通过选择合适的假体类型、提高假体安放的准确性、增加软组织张力和术后注意活动范围而实现的。

　　2、 术前措施

　　2、1 软组织张力判断：既往有髋部手术史、有神经肌肉疾患的患者(如脑血栓后遗症患者、小儿麻痹患者等)及老年人等，他们髋部的软组织张力较低，术后脱位的几率较大[6]。对这些患者要详细查体，了解外展肌力量，可根据情况选择单纯股骨头置换、大头假体置换。如外展力量明显降低，可选用限制性假体或术中采用大转子前移，增加软组织张力[6、9～11]。

　　2、2 合并疾患的诊断：研究表明：合并腰部疾病(如强直性脊柱炎)、对侧髋部畸形及膝部疾病的患者，全髋关节置换术后假体脱位的几率增高[8、12]。这些疾患可能会影响术中假体的安放，也可能会影响术后骨盆的倾斜。诊断这些疾患，在术中做相应的调整，对预防脱位有很大的意义。对腰椎前凸较大的患者，髋臼假体的外展角要小些，前倾角要略大些;腰椎后凸时，髋臼的前倾角要小些[8]。对侧髋部的疾患也会增加术后脱位的发生率。当对侧髋关节强直在外展位时，髋臼的外展角要小些;强直在外展屈曲位时，髋臼的前倾角要小些;强直在内收位时，髋臼的外展角要大些;强直在内收屈曲位时，髋臼的外展角要大些[13]。

　　2、3 假体的选择：软组织张力低的患者，选用单纯股骨头置换、大头假体置换。髋关节有明显病变的患者，如CroweⅣ型发育性髋关节脱位，需要特殊类型的假体(如组配式S-ROM假体、Wagner假体)，以便术中根据情况调整角度及颈长[14]，减少脱位的发生率。对髋关节活动范围要求较高的患者，如年轻的股骨头坏死患者，可以采用大头置换或髋关节表面置换[11]。

　　3、 术中措施

　　3、1 病人体位：斜侧位，由于固定不牢靠，随着手术操作的牵拉，会导致病人体位的改变，影响术者的判断，影响假体(特别是髋臼假体)位置的安放。侧卧位手术时，牢固的固定可以提高髋臼假体安放的准确性[15]，可以分别在患者臀部和耻骨联合处及胸前后部固定，术中体位变化不大，假体安放的准确率高。侧卧位要求躯干与地面垂直、纵轴与地面水平。对于双肩与双臀部不等宽的患者，可在窄处下垫枕。平卧位时，对双侧臀部不对称的患者，可在萎缩侧下垫枕，维持骨盆水平。

　　3、2 手术入路：Masonis等[16]综述发现：术后脱位与手术入路有关，后侧入路的脱位率为3.23％，前外侧入路的脱位率为2.18％，直接外侧入路的脱位率为0.55％。但后外侧入路有不损伤臀中小肌而被广泛使用，且采用后关节囊缝合后，后外侧入路的脱位率与其他入路并无差别[5]。

　　3、3 假体安放：假体位置异常，特别是髋臼假体位置异常是脱位的主要原因。许多学者都在致力于提高假体位置安放准确性的研究。对于髋臼无明显病变的全髋关节置换，可按其正常轮廓安放假体。但对由于各种原因体位不能理想放置的患者，如腰椎畸形融合或及髋关节畸形融合的患者;髋臼病变严重的患者，如大量骨赘增长、髋臼发育不良变形、翻修及髋关节融合患者，正确安放假体对术者要求较高。术中做标记、术中透视是较为常用且有效的方法[17]。采用计算机辅助导航也可提高假体安放的准确性[8、18]，但该方法较昂贵，操作相对复杂。

　　3、4 术中假体稳定性的判断与处理

　　Widmer等[7]运用三维计算机模拟发现：髋臼在外展40°～45°，前倾20°～28°时，可以从假体设计的角度为髋关节提供理论上的最大活动范围。但由于术中所见的假体位置与术后的位置存在着差异，患者术后坐、卧等日常生活都会影响骨盆的倾斜度，影响髋臼假体的方向，影响假体的安全活动范围(见图1)[18]。撞击不仅会出现在股骨假体与髋臼假体之间、也会出现在股骨(残存股骨颈、小转子)与髋臼及其周围的残存骨赘、溢出骨水泥及软组织之间的撞击。计算机导航模拟不能去除软组织撞击和不显影骨赘的影响。

　　术中做稳定试验[19]，即用试件检查髋关节在屈曲、后伸、内收、外展、内旋和外旋的最大活动范围，找出影响髋关节稳定的因素，并做相应调整，可以提高关节的稳定性。采用加长的股骨头假体，在有脱位倾向处放置防脱位髋臼内衬、采用直径较大的股骨头假体(目前常用的为直径28mm的股骨头，可改用直径为32 mm的股骨头)均能有效地治疗术后假体脱位，提高髋关节的稳定性。加长的股骨头假体增大了Offset值，增加了软组织张力，减小了残存股骨颈或小转子与髋臼的骨赘、溢出骨水泥及软组织之间的撞击几率[7、10]。但，过长的股骨颈假体，增加了力臂，增加了髋臼假体的磨损。脱位髋臼内衬会限制关节的活动范围，位置放置错误反而会增加脱位的可能性(见图2)[20]。当髋臼的外展角过大、或软组织张力很差时，直径较大的股骨头假体也不能增加关节的稳定性[21、22]。
图1因强直性脊柱炎而行双侧全髋置换

　　图2c术中见防脱位内衬放置错误，调整髋臼内衬，增大股骨颈长度术后3年的X线片，未再出现脱位3.5
软组织的修复：Pellici等[23]在395例未修补后关节囊的患者中，有4％的假体脱位;而在后关节囊修补的395例患者中，无脱位发生。显示后关节囊修补可以增加关节的稳定性，减少脱位的发生。Morre等[10]建议对软组织张力差的患者采用大转子前移，提高关节的稳定性。但该方法有大转子不愈合及移位的可能。

　　4、 术后处理

　　手术后，由于麻醉尚未完全恢复，肌肉张力低，粗暴地搬动患者会出现假体脱位。术后6周内，由于关节囊未愈合，肉芽组织未形成瘢痕，脱位的发生率较高，占总脱位的70％。该阶段对患者的活动范围指导应限于日常的轻微活动，屈曲不要超过90°，不能盘腿、过度后伸等。

　　赵凤朝等[19]发现：稳定试验可以模拟出脱位时的状况，限制该方向的活动可以减少脱位的发生。Miki等[24]通过计算机导航模拟髋关节置换术后的活动，能发现导致脱位的危险活动范围，认为可以用于指导全髋关节置换术后患者的活动范围。

　　总之，术前对病人进行详细的检查，了解患者的合并症和关节张力，选择合适的假体类型;术中提高假体安放的准确性，并根据稳定情况做适当的调整;术后指导患者注意活动范围可以减少全髋关节置换术后假体脱位的发生率。