手术时，麻醉时，患者常处于应激状态，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，周围血管收缩致使心脏和血管负荷增重，诱发心律失常、心绞痛、心力衰竭、高血压或低血压。特别是老年人可使隐匿的心律失常、心衰、心肌缺血加重，给麻醉手术带来困难，容易招至医疗纠纷。我们讨论的是常遇到的一些类似的问题，主要内容：1、高血压和高血压病;2、心律失常;3、心绞痛及心肌缺血;4、心功能及心衰

　　一 、高血压与高血压病

　　高血压即术前无高血压病者，高血压病即原有高血压病。两者均不是手术的绝对禁忌症，只要手术或麻醉前将血压降至正常就可以了。已有高血压病者必须麻醉前将血压控制在安全水平，这个水平不是绝对的，要取决手术的大小，还要看其心、脑、肾的损害程度。一般认为高血压≥180/100mmHg的患者应继续控制血压后再考虑手术。对于因应激状态容易诱发高血压者比较容易术前的镇静药，或麻醉前就有高血压可以舌下含服些降压药，如，心痛定10mg，异博定30mg，卡托普利25mg。可重覆使用，血压正常后再开始麻醉。如拔牙前就常遇到这种情况。外科手术麻醉前遇到高血压是有办法控制血压的，一般可以：1.用上述简单方法;2.可以肌肉注射生效中等的药物，如肌肉注射利血平1ml，类似的药物很多;3.使用静脉输入降压药物，控制血压，常用药物有硝普钠，25-200mg/分,滴速降低血压达理想水平，其次有静滴7分钟妥拉明，滴速100-200mg/分，乌拉地尔(商品名利嘉定)12.5-25mg加入盐水中滴入……有些病例，静注速尿等血管扩张剂也有效。

　　二、心律失常

　　(一) 窦性心动过速：手术和麻醉前十分常见，要寻找原因，找不到原因使用镇定剂或少量β受体阻滞剂。

　　(二)
快速性房性心律失常：包括房性早博，房性心动过速、房扑、房颤。房性早博和短阵的房性心动过速可不必处理，房性心动过速、房朴、房颤均会引起症状应予处理，主要使用洋地黄类药物，如西地兰0.4mg静注可以重复,部分可以中止，若无效则可选用:无器质性心脏病时选用心律平70mg静注可以重覆,有器质性心脏病选用乙胺碘呋酮2mg/KG，静注可重覆;异博定也可选用。

　　(三)
阵发性室上性心动过速：此组中包括：旁路折返所致房室反覆性的心动过速，和房室结双经折返的心动过速，心动过速的频率在160-220次/分常有发病史，一般可先用眼球压迫，颈动脉窦压迫方法等物理刺激，中止无效时用药物治疗，

　　1、静注异博定,5mg无效可重覆1-2次

　　2、静注心律平,70mg无效可重覆1-2次

　　3、静注乙胺碘呋酮：2-3mg/KG可分两次注射，亦可重覆。

　　4、静注ATP5-15mg要迅速注射

　　5、有血流动力学紊乱时可以电复律，同步法能量100-200焦尔。

　　(四)
快速性室性心律失常：包括室性早博、短阵性室性心动过速、阵发性室性心动过速、室性朴动、室性颤动。一般室性早博可不必处理，短阵室性心动过速也可以观察，室性心动过速则需要紧急处理(非阵发性室性心动过速除外)。

　　1、利托卡因:50mg静注，无效时可重覆，短时最好不要超过300mg。

　　2、心律平：70mg可重覆。

　　3、乙胺碘呋酮：2mg/KG静注 也可重覆。

　　4、慢心律注射也可100mg直接静注。

　　5、电复律术：室速,2020-300焦尔，室扑室颤同步300-400焦尔。

　　(五)束枝传导阻滞：单枝：一侧右束枝和一侧左束枝阻滞均非手术禁忌，可不影响手术，但是对完全性左束枝阻滞注意心脏是否扩大，使用β受体阻滞剂慎重，完全性双束枝阻滞或三枝阻滞时要安装临时起博或永久性起博及麻醉手术才能保证安全。

　　(六)窦性心动过缓：手术时本应心率偏快，若出现窦性心动过缓，要找到原因解释，如暂时找不到可以对症治疗，可先使用阿托品提高窦率。方法:可以入壶阿托品0.5mg,肌肉0.5-1mg或阿托品1-2mg加于滴入的液体中(一般250-500ml)滴入。无效时可以用异丙肾上腺素滴入速度0.5-1mg/分。

　　(七)病态窦房结综合征：老年人常常有窦房结功能减退现象，但诊断病窦必须有严格标准可疑患者麻醉前应进行窦房功能的测定，方法有：

　　1阿托品实验

　　2异丙肾实验

　　3食道调博窦房结功能测定。

　　确诊为病窦患者手术麻醉应安装临时起博或永久性起博，再进行麻醉和手术。

　　(八)房室传导阻滞：分1-3度，一般Ⅰ°AVB，不影响麻醉。但Ⅱ°AVB则要注意发展到三度的可能以及其心室率的缓慢程度。阻滞部位可分为：房室结的阻滞和束分枝以下的阻滞两种。房室结的阻滞可用阿托品和皮质素所改善，而束枝分枝以下阻滞，阿托品无效或反而恶化，此种阻滞二度至三度需要安临时起博或永久性起博。

　　二、心绞痛和心肌缺血

　　心绞痛分稳定型和非稳定型两种。一般稳定型心绞痛，只要不在发作期间安排手术和麻醉即可。麻醉前应该进行足够的治疗，并可以给预防
性的药物，如麻醉前含硝酸甘油片1片，或静脉滴低浓度的硝酸甘油溶液，但心肌梗塞处于急性期或是不稳定型心绞痛则应延期手术。若在手术过程中发生心绞痛发作则要积极、迅速控制症状，可口舌下含服硝酸甘油也可静脉滴注硝酸甘油，待病症控制后再继续手术。手术前和手术中发生的心肌缺血，是常遇到的问题，手术中的监护给判定和治疗提供了方便。无论是手术前还是手术中判定是否心肌缺血和判定缺血程度十分重要，ST-T改变的原因很多，重要的是ST-T改变的判定，高血压病，心肌肥厚，末枝传导阻滞药物，电解质紊乱，植物神经紊乱，内分泌因素所至ST-T改变均为水平型、下垂型、弓背型ST压低，绝少是斜上型，大多数具有定位性、对应性、动态性的特点这是鉴别的重点，确定为心肌缺血还要确定心肌缺血的程度，ST↓≥2mm
T倒置>5mm就认为是重度缺血。术前已知应延期治疗的手术，术中则要改善后再进行手术。有时这种改变与贫血，血容量不足也有关，常用的方法是充分矫正贫血和补充血容量时，静滴硝酸甘油，滴速5-40mg/分。

　　大型心脏手术，开胸手术及其他大手术在手术前判定心脏冠状动脉和储备能力也很重要，特别是老年人有心脏病史者应行冠状动脉造影，有明显的病变应在行冠状动脉搭桥术后再行手术。

　　三、心功能和心衰

　　心功能不全不是手术的绝对禁忌症，主要取决手术的风险和心功能不全的程度，有心脏病史或老年人手术麻醉前应对心功能进行的有效的检测，一般方法是超声无创心功能检查，即测定SV(每博博出量)，CO(每分博出量)CI(心脏指数)但这些数值的影响因素较多，主要是测定EF值(EF=EDV-ESV/EDV)EF<50％可判定为心功能不全，在老人有心脏病史者以及在术中发现心衰者可按下列原则处理：

　　1、老年人即使EF正常，因手术麻醉处于应激状态，可以预防性使用强心剂，如地戈辛0.25mg一日一次连服三天，或手术前静注西地兰，术中必要可重覆。

　　2、心脏扩大或心脏病史也可使用预防洋地黄疗法。

　　3、隐匿心衰EF<50％ 但无症状术前必须使用强心剂及必要的利尿剂治疗。

　　4、术中发现心功能不全症状,立即给予强心剂静注西地或毒毛旋花子素K,同时减轻心脏负荷使用扩张血管剂和利尿剂,如静注速尿20mg静注硝普钠滴速25-200mg/分，酚妥拉明100-200mg/分，以控制心衰。