原发性醛固酮增多症

　　一、概述

　　原发性醛固酮增多症，是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，占65％～80％，瘤体直径多在1～2cm之间。也可能是特发性醛固酮增多症。秦皇岛市骨科医院内科徐江

　　本病多见于成年人，女性多于男性，男女之比1：3。实验室检验和影像学检查的进步使肾上腺疾病的诊断与治疗，更加容易和有效，偶发瘤患者检出率明显提高，肾上腺疾病所致的继发性高血压患病率有上升趋势，有的国外学者提出原醛症已成为继发性高血压中除肾脏疾病外最常见的形式，其发生率可高达15％～20％。本症首选手术治疗，不适于手术者，常用安体舒通治疗，同时补钾，加一般降压药。

　　二、临床表现

　　不论何种病因或类型的原醛症，其临床表现均是由过量分泌醛固酮所致。

　　1、高血压：最常见的首发表现，随病程持续进展或略呈波动上升，但一般呈良性经过，血压约150-170/90-110mmHg之间。患者有头痛、头晕、乏力、耳鸣、弱视等在门诊内科就诊。可早于低钾血症2～7年前出现，随着病程、病情的进展，血压亦逐渐升高，对降压药物常无明显疗效。

　　2、低血钾：血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，80％～90％患者有自发性低血钾。由于低血钾常在3mmol/L以下，可以导致以下临床症状发生：

　　肌无力及周期性瘫痪：常突然发生，初发有麻木感、蚁走感，继而多在清晨起床时忽感双下肢不能自主移动，反射降低或消失，双侧对称，重则可累及双上肢甚至发生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困难。瘫痪的发作与血钾降低程度相关。以夜间发作较多，劳累、寒冷、进食高糖食物常为诱发因素。

　　肢端麻木、手足搐搦：由于低钾引起代谢性碱中毒，致肢端麻木、手足搐搦及肌痉挛。

　　3、肾脏表现：长期大量失钾，肾小管浓缩功能减退，引起多尿、夜尿增多。醛固酮过多使尿钙及尿酸排泄增多，易发生肾结石及泌尿系感染、肾盂肾炎、肾间质瘢痕形成。由于长期继发性高血压可导致肾动脉硬化、蛋白尿、肾功能不全。

　　4、心血管系统：易引起心律失常、室性期前收缩或阵发性室上性心动过速，严重者可发生心室颤动。心电图主要为低血钾改变，如Q-T间期延长、T波增宽、低平或倒置，U波明显。

　　5、实验室检查：

　　(1)低钾血症和不适当的尿钾增多：大多数原醛病人血钾低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之间。如血钾<3.5mmol/L，尿钾>30mmol/24h，提示病人有不适当的排钾增多。

　　(2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受体位、血容量及钠浓度的影响，因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限，需采用抑制试验，以证实醛固酮分泌增多且不受抑制，则具有较大诊断价值。常采用抑制醛固酮分泌的方法为卡托普利(巯甲丙脯酸)抑制试验：

　　清晨卧位抽血测血中的醛固酮及血浆中的肾素活性，予以卡托普利25mg口服，2h后于坐位抽血复测血中的醛固酮及肾素活性。由于卡托普利抑制了血管紧张素Ⅱ的生成，正常人或原发性高血压患者血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛症的患者则不被抑制。

　　(3)血浆肾素活性降低及不受兴奋：醛固酮水平增加和肾素活性的降低是原醛症的特征性改变。但肾素活性易受多种因素影响，因此单凭基础肾素活性或血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性的比值的单次测定结果正常，仍不足排除原醛症，需动态观察血浆肾素活性变化，常用体位刺激试验：

　　晨8∶00空腹卧位取血后立即肌注呋塞米40mg(明显消瘦者按0.7mg/kg体重计算，超重者亦不超过40mg)，然后让其立位活动4h后再取血，立即测定血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ及醛固酮。如血浆醛固酮升高与肾素活性受抑并存则高度提示原醛症。

　　6、影像学检查

　　(1)肾上腺B超：可检出直径>1.3cm以上的肿瘤。但对小腺瘤则难以确诊。

　　(2)肾上腺CT扫描：在对肾上腺病变的定位诊断中列为首选。并被推荐用于鉴定其类型，其诊断正确率70％～90％，但应除外一些无功能肾上腺意外瘤。

　　三、诊断依据

　　诊断分两个步骤：首先明确是否有高醛固酮血症;然后确定其病因类型。由于诊断过程中大多数检查项目结果受许多药物和激素影响，故检查前须停服所有药物2周以上。

　　1、高血压、周期性麻痹、手足搐搦、夜尿增多等临床表现;

　　2、低血钾及不适当的尿钾排泄增多;

　　3、醛固酮分泌增高及不受抑制;

　　4、血浆肾素活性降低及不受兴奋体位试验阳性。

　　5、影像学检查有肾上腺相关表现。

　　四、治疗原则与方法

　　原醛症的治疗取决于病因。肾上腺醛固酮腺瘤应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。原发性肾上腺皮质增生单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，故近年来，有多采用药物治疗的趋向。

　　1、手术治疗：为保证手术顺利进行，术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒，以免发生严重心律失常。宜用低盐饮食，适当补充氯化钾4～6g/d，分次口服，或用螺内酯40～60mg/次，3～4次/d，用螺内酯时不必补钾。在上述治疗期间，应监测血钾，尤其对病程长伴肾功能减退者，以免发生高血钾。围手术期适当补充肾上腺皮质激素。

　　2、腹腔镜肾上腺瘤切除术：目前认为适用于直径<6cm的肾上腺腺瘤，已被广泛推广，因创伤小、生理干扰小、出血量小，不必切断肋骨，且安全有效。

　　3、药物治疗：凡确诊特发性醛固酮增多症、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的患者均可用药物治疗，可选用以下药物：

　　(1)醛固酮拮抗药：螺内酯是原醛症治疗的首选药物，初始剂量为200～400mg/24h，分次口服，低血钾多可很快纠正，血压恢复正常则需4～8周。治疗几个月后可减至40～60mg/24h。

　　(2)血管紧张素转换酶抑制剂：可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。临床常用的有卡托普利、贝那普利等，具体用法同高血压的治疗。

　　(3)抑制醛固酮合成的药物：氨鲁米特(氨基导眠能)，能抑制肾上腺皮质激素的合成。用量0.5～1.5g/d，分次口服。

　　(4)糖皮质激素：地塞米松对糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者有效。每晚用0.5～0.75mg/d，长期服用。必要时可加用一般降压药。用药后可使血压、血钾、肾素和醛固酮恢复正常，使患者长期维持正常状态。