摘要： 目的 探讨肺炎型肺癌的影像学特征、分型及其诊断价值。 方法 回顾性分析30例经支气管镜活检、穿刺活检、开胸肺活检及手术等病理证实的肺炎型肺癌的临床、病理及系列影像资料，总结其影像学特征，且按照影像学形态进行分型，并评价其在影像诊断中应用价值。结果 30例肺炎型肺癌中细支气管肺泡癌21例、腺癌9例。其影像学表现分为6型：分别为单纯磨玻璃密度影2例，磨玻璃密度影与结节共存5例，单纯肺叶、肺段实变阴影5例，肺叶或肺段实变并空泡及蜂窝8例，实变合并纤维化及肿块6例，混合阴影4例。肺炎型肺癌的影像学动态变化特点为：①病变范围逐渐扩大；②病变形态由单纯的磨玻璃影或实变阴影逐渐向合并结节、纤维化、蜂窝及肿块进展；③甚至可出现癌性淋巴管炎、肺门纵隔淋巴结转移及远处转移。结论 肺炎型肺癌的影像学形态可为多种多样，当表现为单纯磨玻璃阴影或肺叶肺段阴影时，诊断较困难；但其动态影像学表现具有一定特征性，在一定程度上反映了其病理变化过程，当病变发展为实变合并空泡、纤维化、蜂窝甚至肿块时，其影像学表现较为特征，结合临床可提示诊断。河南省人民医院放射科雷志丹

关键词：  肺炎型肺癌；   影像诊断；  病理学；  应用研究

The imaging types of pneumonia type carcinoma of lung and the imaging diagnostic clinical value

LEI Zhi-dan,  JIA Wu-lin,  REN Ying,  SHI Da-peng,  WEN Ze-jun,  MA Xi-tao

（Department of Radiology, the People’s Hospital of Henan Province,   Zhengzhou 450003, China）

Abstract: Objective  To discuss the image features and the  imaging types of pneumonia type carcinoma of lung(PTCL), and investigate it’s diagnostic value. Methods The clinical, pathological and serial imaging materials of 30 cases’ PTCL which were proved by bronchoscopic biopsy or aspiration biopsy or open-lung biopsy were retrospectively analyzed. The image features of PTCL were summarized. The PTCL were divided into six kinds of types and the clinical application of imaging diagnosis were investigated. Results The pathological types of PTCL included 18 cases’ bronchioalveolar carcinoma and 9 cases’ adenocarcinoma. The major imaging features of PTCL were①2 cases’ PTCL showed as simple ground-glass opacities.②5   patients coexisted ground-glass opacities and nodes.③5 cases were found with simple pulmonary segmental and pulmonary lobar consolidations.④8 cases’ PTCL had not only pulmonary segmental and pulmonary lobar consolidations but also vacant vesicle and honeycomb shadows.⑤6 cases’ patients were found with consolidations, fibroses and masses.⑥4 cases’ patients had the mixed morphogenetic shadows. The features of it’s imaging morphologic dynamic changing  were①the range of shadows was gradually expanded.②the types of PTCL were progressed from ground-glass opacities or consolidations to nodes, fibroses, honeycomb shadows and masses.③the PTCL even had pulmonary lymphangitic carcinomatosis, hilar or mediastinal lymph nodes’ metastasis and distant place’s  metastasis. Conclusion  The imaging types of PTCL are complex. The diagnosis is very hard when it express simple ground-glass opacities or simple consolidations. But the imaging morphologic dynamic changing of PTCL possess relative imaging feature. When it express vacant vesicle ，nodes, fibroses, honeycomb shadows and masses, it’s imaging feature is relative typical. In combination with clinical materials, the PTCL can be diagnosed.  

Key  words: pneumonia type carcinoma of lung；       imaging diagnosis；  

pathology ；                     applied studies

肺炎型肺癌(pneumonia type carcinoma of lung，PTCL)并非罕见，但国内相关报道较少[1-4]，又由于其在影像学上酷似肺炎，且临床上无特异性表现，给确诊带来了困难[5]。笔者收集1997年~2006年近10年间经我院诊治且影像、临床及病理资料完整的30例PTCL进行回顾性的全面分析，旨在探讨其影像学分型依据、各型的形态学特征、动态变化特点以及分型对PTCL的诊断价值，从而提高本病的正确诊断率。

1  资料和方法

1.1 一般资料 本组30例，其中男13例，女17例；年龄33~60岁，平均46岁。7例经支气管镜活检、5例穿刺活检、7例开胸肺活检、11例手术，其中细支气管肺泡癌21例、腺癌9例。30例中28例无肿瘤家族史，1例父亲患食管癌病故，另1例哥哥患肝癌正在治疗中。13例患者均有不同程度的刺激性咳嗽；10例咳少许白色泡沫痰，其中3 例痰中带鲜红色血丝； 2例不规则发热；另5例体检发现病变。30例PTCL中，4例伴消瘦、纳差、恶液质。体格检查13例可闻及湿簦5例可闻及Velcro簟Ｊ笛槭壹觳ESR：66～ 85mm/h,CEA5例为阳性。肺功能检查7例有轻度限制性通气障碍。

1.2 影像检查方法  30例均有X线胸片、CT及HRCT影像资料，其中26例均有系列影像资料。胸片检查采用常规X光机及KODAK公司的Direct View CR 950系统，CT机为岛津公司S8000型常规CT及GE 公司Light speed 4.0型多层螺旋CT。6例常规CT检查采用10mm的层厚及层距，其中的3例采用2mm层厚10mm层距作高分辨扫描。21例螺旋CT均有平扫和HRCT检查，平扫层厚7.5mm，螺距系数1.5:1,重建间隔5mm，标准算法重建，矩阵512×512，范围自胸廓入口至肺底，以肺窗及纵隔窗观察；HRCT检查层厚1.25mm，层距10mm，骨算法图像重建，自主动脉弓水平至横膈，以肺窗观察。

1.3 分析方法  由3名有经验的放射科医师仔细分析30例PTCL的各种征象，并加以总结、分析，然后同呼吸科及病理科医师将7例开胸肺活检、11例手术的PTCL影像学表现与其病理、临床资料对比研究，探讨其影像学特征及影像诊断的临床应用价值。

2 结果

2.1 病变部位及范围 病变分为局限性及弥漫性分布，分别位于左、右肺各叶各段，具体表现见表1。

                           表1   30例PTCL的分布特点（例）

单纯磨玻  磨玻璃密度影   单纯肺叶或肺     肺叶、肺段实变    实变并      混合

璃密度影  与结节共存     段实变阴影       并空泡及蜂窝       肿块       阴影

局限性分布  1          5              4                  6            6           3

弥漫性分布  1          0              1                  2            0           1

2.2 病变形态的影像学特点 依据PTCL影像形态学特点分为6型，即：（1）单纯磨玻璃密度影2例[图1a， 图1b]，表现为局限分布的片状、大片状及弥漫分布的边缘模糊的密度轻度增高阴影，阴影内的血管及支气管未被遮盖。（2）5例磨玻璃密度影与结节共存的特点为磨玻璃密度影内可见更高密度的小叶中心结节、腺泡结节及间质结节[图2a, 图2b]。（3）单纯肺叶或肺段实变阴影5例[图3a, 图3b]主要是沿肺叶、肺段分布的实变阴影，较磨玻璃密度影更高，遮盖了血管及支气管且形态不规则，瘤-肺界面征部分阴性、部分阳性。（4）肺叶、肺段实变并空泡及蜂窝8例，表现为实变阴影内可见空泡及蜂窝状阴影。（5）6例PTCL 的肺部有实变合并纤维化及肿块[图4a，图4b，图4c]，表现为实变阴影内伴有软组织肿块，纤维条索位于肿块边缘或实变影周围。（6）4例混合阴影表现为4种或4种以上的上述阴影并存。

2.3 病变的动态变化 26例PTCL的系列影像资料中，21例分别有发病后1、3、6个月的CT检查，5例仅有发病后1次CT和1、3、6个月的胸片复查。⑴病变范围：15例局限性病变的范围均有不同程度的扩大，其中以单纯磨玻璃密度影及实变阴影进展显著。⑵病变形态：21例系列CT资料中，19例PTCL的形态有改变，分别依次由单纯磨玻璃密度影、磨玻璃密度影与结节、单纯肺叶肺段实变阴影、肺叶肺段实变并空泡及蜂窝向磨玻璃密度影合并结节、单纯实变阴影、实变并空泡及蜂窝、实变并纤维化肿块以及混合阴影发展。⑶淋巴转移：CT随访病例中，5例见癌性淋巴管炎，3例见肺门和/或纵隔淋巴结转移。⑷其他转移：21例有系列CT资料的PTCL中，3例胸膜转移，1例有胸壁转移，1例心包转移。

2.4 病变的病理表现  ⑴2例单纯磨玻璃密度影及5例磨玻璃密度影并结节的患者曾被误诊为间质性肺炎而进行了开胸肺活检。病理表现为：①单纯磨玻璃密度影病例的癌细胞沿肺泡壁匍匐生长及其分泌的黏液在肺泡腔中部分充填，且癌细胞沿肺泡壁的生长致肺泡腔形态不规则；②3例磨玻璃密度影并结节的磨玻璃密度影病理改变与单纯磨玻璃密度影相同，而结节影则是癌细胞或黏液在小叶中心、腺泡腔中的完全充填以及癌细胞在间隔内的成簇生长。⑵对经活检证实的2例单纯肺段实变阴影、2例肺叶肺段实变并空泡及蜂窝、4例实变合并纤维化及肿块和3例混合阴影的患者进行了手术。术后病理表现为：①单纯肺段实变阴影的癌细胞及癌细胞分秘的黏液大部分或完全充填肺泡腔并沿肺泡孔及细支气管播散、蔓延，病变内见纤维组织增生，但无牵拉性支气管扩张；②肺叶肺段实变并空泡及蜂窝影的病理表现是在肺泡腔完全充填的基础上可见充气支气管、纤维增生所致的牵拉性支气管扩张及部分扩大的肺泡腔，1例见灶周肺泡腔内有大量血细胞充填；③4例实变合并纤维化及肿块的病理除肿块状肿瘤组织外，在肿块周围的气腔中大部分或完全充填以癌细胞、癌细胞分秘的黏液及血细胞充填，并见明显的纤维增生；④3例混合阴影除有上述病理改变外，1例见病灶周围有炎性渗出物，另1例见血细胞充填。

3讨论

3.1 PTCL的影像学表现及分型  PTCL是指影像学上以肺叶、肺段阴影及磨玻璃密度影为主要表现的肺癌，是周围性肺癌的一种特殊形式[1. 2]。根据影像学表现，谢民[3]将其分为三种类型，此种分类在临床工作中有一定作用。但随着螺旋CT及HRCT在临床上的广泛应用，对于隐匿部位病灶、肺细微病变以及磨玻璃密度影的显示比较容易，因而需要进一步认识PTCL的影像学表现。同时，随着临床上对PTCL的研究进一步加深，也迫切需要一种较科学的分型。通过对本组30例PTCL的X线、CT及HRCT资料的分析、总结，我们认为PTCL的分型应结合临床、影像学表现、治疗方案和预后综合考虑。按病变的分布范围可分为局限型和弥漫型两类；若按影像学形态应分为6型，即单纯磨玻璃密度影型、磨玻璃密度影并结节型、单纯肺叶肺段实变阴影型、肺叶肺段实变并空泡及蜂窝型、实变合并纤维化及肿块型及混合阴影型。因此种分型是基于影像学表现的分布、形态改变以及动态变化特点为依据，故更适合人们的观察习惯及认识习惯，从而更适合临床诊断、治疗工作以及预后的判断。

3.2 PTCL的病理基础 PTCL以腺癌和细支气管肺泡癌居多，本组中细支气管肺泡癌21例、腺癌9例，与文献相似[4]。谢民[3]通过对14例PTCL的分析认为其癌细胞有三种生长方式，即充实性生长、附壁性生长及少许充实性生长伴严重的肺间质性损害与浸润，本组中7例开胸肺活检、11例手术的病理发现癌细胞沿肺泡壁匍匐生长、充填肺泡腔及在间隔内成簇生长的方式与谢民报道相似。但由此不能成为肿瘤呈“肺炎”样改变较充分的原因。本文通过对18例PTCL的影像学表现与病理对照研究表明，“肺炎”样改变的主要原因是由癌细胞的生长方式、生长部位、癌细胞分泌黏液对肺泡腔的充填、纤维组织增生、合并出血及继发感染等因素有关。主要的机理有：①2例磨玻璃密度影与肺泡腔的部分充填及肺泡结构变形密切相关[6.7];②5例小叶中心结节及腺泡结节是初级小叶和腺泡范围内的肺泡内的黏液或癌细胞的完全充填，这种改变与Jung的报道相似[7]；③间质结节与癌细胞在间质内成簇生长有关；④肺叶肺段阴影与肺叶肺段水平的癌细胞及黏液大部分或完全充填肺泡腔并播散蔓延以及继发出血、炎性渗出有关[6.8]；⑤3例空泡影为实变影内充气支气管的断面像或未被充填的气腔；⑥4例蜂窝影是纤维增生所致的牵拉性支气管扩张与部分扩大的肺泡腔及增厚间质共同形成；⑦实变并肿块及纤维化的病理基础是肿瘤组织在肺泡腔的充填蔓延并形成肿块，周围实变是癌组织在肿块周围肺泡腔的充填、出血及继发感染的结果；⑧混合阴影是上述多种形态病变的混合存在的结果。上述病理基础与李萍等[4]所阐述的PTCL机理有不尽相同，这可能与两者所研究的样本数不同有关。但随着对PTCL的更深入研究，其机理将更加完善。

3.3 PTCL的动态变化 26例PTCL具有系列影像资料中有18例患者接受了抗炎或抗结核治疗，但病变范围均有不同程度的扩大，且大部分病变形态都从单纯向复杂、从不典型向典型发展，另外，6例有淋巴结转移，4例有胸膜或胸壁转移，1例心包转移,这种由原发病灶发展成为播散转移的特点与李润明[9]的报道相似。从上述动态变化结合Akira的观点[10]，可以表明：（1）当磨玻璃阴影向磨玻璃阴影并结节或向实变阴影进展、甚或向实变加蜂窝、实变加肿块以及混合阴影发展时，应考虑PTCL；（2）当单纯实变向实变加蜂窝、肿块及混合阴影进展时，也该考虑PTCL；（3）当各种类型病变发展到可见转移病灶时，即可肯定诊断PTCL。PTCL的影像学形态的演变过程在一定程度上反映了其在病理学上的进展特点。

3.4 PTCL影像学分型的诊断意义及影像诊断需注意的问题

3.4.1影像学分型的诊断意义 通过本组PTCL的影像形态与病理对照研究以及对26例患者系列资料的观察，有力的表明了PTCL的影像形态较为多样，单纯磨玻璃阴影及实变阴影很难诊断，但磨玻璃阴影或实变阴影并空泡、蜂窝、纤维化、肿块甚至呈混合阴影时，具有了一定肿瘤特性，可以疑有肺癌的可能性；如若病变从单纯的磨玻璃影或实变阴影逐渐向合并结节、纤维化、蜂窝及肿块进展，甚至可出现癌性淋巴管炎、肺门纵隔淋巴结转移或远处转移时，可以诊断PTCL，并可建议活检作进一步确诊。因此，结合其影像学形态演变特征，可以认为PTCL的影像学分型可以较科学地反映病变所处不同阶段的影像特点，为影像诊断的思路提供了正确方向。

3.4.2 影像诊断需注意的问题  由于PTCL的诊断有较大困难，结合本研究我们提出以下注意事项：①石木兰等[11]认为实变阴影内有空泡影、蜂窝影及灶周有磨玻璃影对PTCL的诊断较为可靠，因此当有实变阴影并空泡、蜂窝及有混合阴影时，应提示诊断；②应注意病变的短期随访观察，尽早提示诊断，建议复查时间为1、3、6个月，最好在3个月内能有所发现，且不应超过6个月，以免贻误病情；③影像学检查应全面，应包括X线胸片、CT和HRCT，普通平片的空间分辨率高，CT的密度分辨率高，HRCT对PTCL的细微结构显示较好，尤其是对间质改变的显示几乎可以与病理学蓖美,结合三种影像资料可全面地反映PTCL的影像学特征；④观察肺部病变的同时，还需观察间接征象，如肺门、纵隔及锁骨上下区淋巴结是否肿大，心包、胸膜及胸壁胸椎是否有转移病灶；⑤在分析影像学特征时还需结合症状、体征以及实验室检查综合考虑，尤其是刺激性干咳、痰中带血丝及白色泡沫痰等症状以及痰检、肿瘤标志物检测等实验室检查较为重要。

    综上所述，磨玻璃密度影、磨玻璃密度影并结节、肺叶肺段实变阴影、肺叶肺段实变并空泡及蜂窝、实变合并肿块及纤维化、上述阴影的混合并存以及病变的动态变化是PTCL的基本影像学特征，尤其是肺叶肺段实变并空泡及蜂窝、实变合并肿块及纤维化、混合阴影及动态进展表现具有特征，结合临床可以提示诊断。

参考文献

[1] 计威康. 肺炎、肺癌与肺结核的诊断[M]. 上海：上海人民出版社，1992， 84-89.

[2] 袁五营，李清华，李遂莹. 肺炎型肺癌的诊断与治疗[J].中国综合临床，2001, 17(6):449.

[3] 谢民.14 例肺炎型肺癌X 线征象与病理对照[J]. 武汉市职工医学院学报, 2001, 29(2): 16-17.

[4] 李 萍，许铃华，刘 立. 肺炎型肺癌的临床及影像学表现[J]．河南肿瘤学杂志, 2001, 14(6): 438-439.

[5] Suzanne LA, Caroline C, Price H, et al. Distinction of consolidative bronchioloalveolar  carcinoma from pneumonia: do CT criteria work[J]. AJR, 1998,171（2）:359-363.

[6] 邓 宇，曾庆思，伍筱梅，等.细支气管肺泡癌影像学特征的深入性探讨[J].放射学实践.2005，20（2）：128-131.

[7]  Nakata M, Saeki H, Takata I, et al. Focal ground-glass opacity detected by low-dose helical CT[J]. Chest, 2002,121（5）:1464-1467.

[8] Jung JI, Kim H, Park SH, et al. CT differentiation of pneumonic-type bronchioloalveolar cell carcinoma and infections pneumonia[J]. BJR, 2001,74（6）: 490-494.

[9] 李润明，王丽华，李映南，等. 细支气管肺泡癌的影像学分型及动态变化[J].实用放射学杂志，2003，19（5）：422-425.

[10]Akira M, Atagi S, Kawahara M, et al.High-resolution CT findings of diffuse bronchioloalveolar carcinoma in 38 patients[J].Am J Roentgenol,1999,173(6):1623-1629.

[11]石木兰，吴宁，罗斗强. 肺肿瘤.见：李铁一. 中华影像医学-呼吸系统卷[M]. 北京：人民卫生出版社，2002.184-241.