胸痛是指从头颈到最下面一根肋骨的范围之内任何部位的疼痛，与胸腔的器官（心脏、肺、气管、食道等）、肋骨或胸肌有关，是临床医生经常面对的问题。急性胸痛病因复杂、临床表现各异、确诊难度大，危险性也存在较大的差异。多数情况下急性胸痛有可能预示严重的不良预后，且这些预后不良的疾病尤其是心源性胸痛往往有很强的时间依赖性，漏诊可能致命或严重影响病人的预后。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30d内发生恶性心脏事件；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失，影响其生活质量。所以如何正确鉴别和评估胸痛是十分重要的。致命性的胸痛包括：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。就诊时所提供的病史、表现的主要临床症状、查体发现的阳性体征以及对心电图和血清心肌损伤标志物的动态观察是进行初步鉴别的主要根据。临床实践中，首诊医生必须保持清晰的临床思路，熟练掌握胸痛疾病分类，迅速对胸痛患者进行鉴别，剔除低危患者、筛查出高危患者并使这些患者迅速进入规范的急救程序。河南中医学院第一附属医院心内科关怀敏

      首先考虑以胸痛为主要临床表现的常见且容易危机患者生命的疾病如：ACS、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸。
1　第一步：评估和诊断
　　对因急性胸痛到急诊科就诊的患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。
1.1　如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺簦⒓唇⒕猜鐾罚酰榷ㄉ逭鳎
1.2　5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无簟⑺现故欠褚恢隆⑿囊羰欠窨商健⑿脑喟昴び形拊右簟⒏共坑形扪雇春图〗粽牛
1.3　完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查；
1.4　了解病史（包括此次胸痛发作持续的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）；
2　第二步：经上述检查，未发现明确病因者，进入ACS筛查流程

     急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。事实上，从UA到NSTEMI，再到STEMI之间没有明确的界限，它们的病理生理基础有相似的地方，都是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成的结果。但冠状动脉血管镜研究发现，UA和NSTEMI斑块破裂部位形成的血栓，是以血小板成分为主的“白色”血栓，而STEMI是以纤维蛋白和红细胞成分为主的“红色”血栓。冠状动脉造影发现，STEMI是血栓导致冠状动脉闭塞，血流中断的结果，而UA和NSTEMI造影血栓多为非闭塞性。因此，STEMI和UA/NSTEMI的诊断和治疗一定的差别。

2.1       明确诊断心肌梗死
       STEMI的诊断和治疗：诊断ST段抬高型心肌梗死需满足下列标准中的二项或二项以上：a.典型胸痛（心绞痛）持续时间20分钟以上；b.心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化c.心肌坏死的生化标记物（CK、CK-MB、肌钙蛋白等）的动态演变。

       治疗目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后，临床研究明确显示对STEMI而言，再灌注越早，预后越好。ACC/AHA推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，D2B时间窗是发病后90分钟内。上述目标并不是再灌注的理想时间，而是可接受的再灌注最长时间。无论采用溶栓治疗还是冠状动脉介入治疗（PCI），两种治疗方法均受到医疗设备和患者因素的影响。研究提示PCI优于药物再灌注。

    目前对于STEMI的早期再灌注治疗建议：发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。目前有很多研究在做STEMI救治流程改进，包括院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室等，已经证实可以显著降低再灌注时间。

2.2 UA/NSTEMI的诊断和治疗

        其治疗的关键是早期诊断ACS，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案。进一步深化危险分层并根据早期的危险度分层选择是否采用早期介入策略可以显著改善患者的预后。对于强化治疗基础上仍反复缺血发作、肌钙蛋白升高、ST段压低、胸痛时有心功能不全症状或体征、负荷试验阳性、UCGEF<0.40、血流动力学不稳定、持续性室性心动过速、6个月内PCI、CABG术后等高危患者应该采用早期介入策略。不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死患者应该早期给予积极抗血小板治疗与抗凝治疗。①强化抗血小板治疗：CURE和PCI-CURE试验都显示阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗可以减少患者的严重不良事件发生。而GUSTO-IV-ACS发现GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗）并非明显获益，且出血事件显著增加，所以目前ST段未抬高的ACS抗血小板治疗中，ADP受体拮抗剂地位增强，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂地位减弱，除非病人属高危分层准备PCI者。②抗凝治疗，UA/NSTEMI患者必须给予肝素或低分子肝素进行抗凝治疗。

3  第三步:如果能排除ACS，或开始即表现剧烈胸痛，有高血压病史而无ACS证据者，或疑有马-凡氏综合症者，应尽快筛查主动脉夹层

        主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口流入主动脉壁，使中层从外膜剥离，其死亡率很高，未治疗的病人早期死亡率每小时达1％，75％2周内死亡，3个月90％死亡。急性期经治疗而存活的病人远期存活率5年为60％，10年为40％。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应、休克等。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中、心肌梗死、小肠梗死、到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫、肢体缺血，这些表现类似动脉栓塞。主动脉多排CT扫描等影像学检查可以确立诊断。主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗：①积极给予镇静和镇痛治疗；②迅速控制血压：通常联合应用硝普钠和β-阻滞剂。目标是将血压降到能维持足够的脑、心和肾的血流灌注的最低血压水平；③控制心率和减慢左室收缩的速率(dp/dt)：通常使用β受体阻滞剂；④介入与外科治疗：所有主动脉近端（DeBakeyI型和II型）的急性夹层撕裂均有手术指征，应该尽早手术。手术风险较高。DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤，用覆膜自膨式支架封闭入口，使其假腔内自发形成血栓。

4  第四步 对突发性呼吸困难，伴有低氧血症者，应筛查肺栓塞 
急性肺动脉血栓栓塞是指全身静脉系统内的栓子及右心腔内血栓脱落或游离后堵塞肺血管床引起的急性肺动脉血循环障碍，首发表现为低氧血症。较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀、低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率颇高，发病1小时内猝死11％，总死亡率为32％。正确的诊断和及时有效的治疗是降低急性期死亡率的关键。当怀疑急性肺栓塞时要及时做心电图（其形态为SⅠQⅢTⅢ倒置型，特征性改变为急性右心室负荷增加），抽血查D-二聚体，做二维超声心动图和肺血管增强螺旋CT等检查。治疗上以抗凝为主，应用静脉肝素使APTT保持在1.5-2.5（抗Xa因子活性0.3-0.6IU）。口服抗凝剂应于应用肝素的头3天开始，并与肝素合用至INR达治疗水平（2.0-3.0）2天后停用肝素。初发肺栓塞，如果有危险因素应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓。对伴有严重低氧血症或存在呼吸衰竭者应用呼吸机辅助呼吸。虽经抗凝治疗仍反复出现栓塞或是有抗凝禁忌的患者，可以考虑安装下腔静脉滤器。

 5  第五步 对胸部外伤或咳嗽后出现的严重呼吸困难，应筛查张力性气胸

气胸是指游离空气存在于脏层和壁层胸膜之间。张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，吸气时，空气可以经过裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣闭合，空气不能排出，造成胸腔内压力持续增高，结果会使肺塌陷，纵隔向对侧移位，严重危及心肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛、呼吸困难、偶尔有干咳，疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合征或急腹症。体征可以出现叩诊鼓音、语颤减弱或消失、患侧运动减弱、纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧、呼吸音明显减低或消失。胸部X线显示肺外带无肺纹理可以确诊。治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施。排除空气的简单办法是将19号或更大一点的针头插入胸部，然后用一连接于大注射器上的三通活塞通过针头迅速排出空气。随后，应尽快行胸廓切开插管及单侧胸廓水封式引流。

6 第六步 如果既不能明确上述疾病、症状又不缓解，应留观或收住病房，继续严密观察

对在观察中符合上述疾病诊断者，进入上述治疗程序；对症状逐渐减轻或消失者，可转门诊观察。

7 第七步 对一些轻微胸痛、病史较长、反复发作、不影响日常生活的胸痛患者，可视为低危的胸痛患者，有机会进一步诊断和鉴别诊断

低危的胸痛患者包括以下各种疾病：①心包炎；②肺部疾病：大叶性肺炎、肺动脉高压等；③消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、消化性溃疡等；④胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜等；⑤食管疾病：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎等；⑥纵膈疾病：肿瘤；⑦膈肌：膈疝；⑧骨骼肌肉疾病：颈椎病、肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛、脊髓神经根炎等；⑨皮肤疾病：带状疱疹；⑩膈下脏器疾病：胃、十二指肠、胰脏、胆囊；11精神因素（功能性疼痛）：恐惧、抑郁、心神经官能症、过度通气等。有意识地识别这些患者，把他们分流到门诊处理，可以节约社会有限的医疗资源。