急性心肌梗死(AMI) 是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂后激活了凝血系统和血小板，并在此基础上产生了血栓性闭塞的结果。溶栓治疗再通率低，成功率只有50％-70％，同时时间窗比较窄，而且有诸多的禁忌证和并发症，溶栓后的高度残余狭窄又使再梗死率和再缺血发生率增高，那么急诊行支架植入术（PCI）能使闭塞的梗死相关动脉(IRA)再通被认为是治疗AMI最为有效的方法。当然AMI时急诊PCI后支架内血栓发生率和心脏主要不良事件（Mace事件）均较非AMI患者PCI后发生率高，其主要原因与急诊PCI患者存在支架贴壁不良比例较高有关。而支架后使用高压球囊后扩张是解决该问题的主要方法，但目前AMI急诊PCI时是否需要后扩张问题存在广泛争议，今笔者略抒拙见。河南中医学院第一附属医院心内科关怀敏

一、 宁快勿慢，宁长勿短，争分夺秒
   
    冠状动脉斑块破裂和血栓形成是AMI的主要发病机制，尽恢复IRA再通，使心肌尽早得到血液再灌注是降低心肌梗死患者病死率和缩小梗死面积的关键所在，因此争取时间尽快开通闭塞血管可以挽救更多的心肌细胞。时间就是心肌，时间就是生命，才能因此得到更好地体现。

    对于选择支架而言，金属裸支架和药物涂层支架对于急性心肌梗死患者改善预后方面，早些年的研究提示金属裸支架较药物涂层支架在支架内皮化及减少支架内血栓方面更占优势。但是近几年由于支架制作及其涂层工艺的改进以及抗凝药物的加强，2011年一项研究急性心肌梗死Xience-V支架应用评估（EXAMINATION）试验应用依维莫司洗脱支架（EES）治疗ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI），旨在评价STEMI患者PCI治疗中应用EES和钴铬裸金属支架（BMS）的安全性和疗效。结果显示，主要终点事件的发生率数值上有降低但无统计学意义，主要归因于再次血运重建率降低的趋势。而确定的和确定/可能的支架内血栓（ST）发生率显著降低，提示高危STEMI患者接受EES置入是安全的。这项全来源随机试验的结果高度代表了真实世界人群。这为在AMI急诊PCI时手术医生支架选择提供了新的参考。临床研究还发现急诊PCI在防止近期支架内血栓形成上，选择支架应该尽可能长，以覆盖病变全程，实现从正常到正常的目标，临床得益更大。如果选择短支架植入可能出现支架边缘纤维帽撕裂，进而发生支架内急性血栓，也可能出现病变部位不能完全被支架覆盖等情况，因为斑块破裂处不一定是最狭窄处，实际上斑块破裂处多为斑块的“肩部”，在以“造影”为指导支架植入时发生支架位置病变段的近端、远端或两端覆盖不全现象很是常见，血管内超声（IVUS）和红外线相干技术血管成像（OCT）均能较好地了解冠脉病变局部信息，更好地指导支架植入；因此长支架的选择是必要而且更安全。但是急诊长支架置入也有自身的弊端，长支架释放时易向远端漂移而使定位不准，也因长支架释放时球囊局部压强相对较低且不均衡而可能出现支架膨胀不充分、贴壁不良、边缘撕裂以及组织脱垂等情况；还因为急性心肌梗死是不稳定斑块破裂后急性血栓形成堵塞血管，病变弥漫，合并痉挛，当球囊多次预扩张或和支架释放过程中可使血栓移位，甚至脱落，造成其远端血管血流障碍，表现为“慢血流”或“无再流”。另有研究显示，
AMI病人急诊PCI后支架内血栓发生率（4.2％）较非AMI病人PCI后支架内血栓发生率（0.9％）明显为高。一项以IVUS检查预测药物涂层支架支架内血栓归因分析中发现，主要危险因素是支架贴壁不良及支架膨胀不全，而支架贴壁不良是由于早期的支架膨胀不全和晚期血管正性重塑所致的延期愈合有关，这种现象在AMI时较稳定心绞痛更为常见。因此就技术层面上讲，AMI时支架植入应综合分析，包括IRA内血栓抽吸或和球囊扩张后残余狭窄程度、病变长度、钙化程度、开口病变、支架释放压力等因素进行仔细评估，综合考虑，择优选择。

二、球囊后扩张，利弊之间，综合取舍
   
     正常情况下，支架植入术后为了使支架贴壁更好，常常选择高压球囊后扩张。它的益处显而易见，球囊后扩张可以更加充分地挤压斑块，使支架贴壁更充分，减少支架的弹性回缩，减少残余狭窄，使罪犯血管开通更加充分，有效防止远期支架内血栓形成。这已被多个临床试验结果所证实。但在对于急性心肌梗死患者急诊PCI处理罪犯血管时，除获上述益处外，也有不可回避的危害，已有研究发现急诊PCI球囊高压后扩张罪犯血管易出现支架两端边缘不同程度的内膜撕裂及病变周围分支血管闭塞，考虑是由于急性心肌梗死期间血管内皮处于急性炎性期，血管内膜比较脆弱，高压扩张后可以使血管内膜撕裂、心肌微血管痉挛、微血栓形成或闭塞。更为常见的是球囊后扩张导致局部残余附壁血栓及粥样斑块碎片脱落而栓塞远端，加之毛细血管内皮细胞损伤及间质充血肿胀使微血管堵塞，表现为“慢血流”或“无再流”现象等，已有研究显示随着支架球囊扩张压力的增高，尤其当支架释放压力≥1823.4kPa（18atm）时，无复流现象发生率明显增高。同时反复球囊后扩张也会增加心肌缺血累加时间，恶化心功能。因此应遵循急诊PCI的目的是尽快开通血管，恢复再灌注。但有时使用也是必须的，国外报告AMI PCI时高压后扩张球囊使用率为14~64％，应用时机为“必要时”，但何时为“必要”？还需手术医生谨慎把握，AMI时急诊PCI球囊后扩张不能常规使用，应有目的的使用，即有选择性病例和有选择性部位（即“定点”）的后扩张，使其充分发挥高压球囊后扩张的优势，又把其不利的一面降低到最小程度。笔者根据文献报告及个人临床感受提出以下建议：

1、AMI发病在3小时之内；
2、血液动力学稳定，血栓负荷较小；
3、AMI病因为支架内血栓者；
4、支架残余狭窄明显者；
5、钙化、扭曲、长病变经血栓充分抽吸后支架植入者；
6、急诊PCI后，二期处理非IRA时；
7、急诊PCI三个月或半年复查造影时显示支架内狭窄，IVUS或OCT发现支架贴壁不良时。
在合并以上临床情况时可重点考虑谨慎使用，但要严格控制后扩张的次数和压力。仅供参考！，