急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是因为冠脉斑块破裂所致急性血栓堵塞管腔的结果，而急诊直接经皮冠状动脉介入(PCI)是目前STEMI能及时开通梗死相关动脉(IRA)、实现“再灌注”治疗的首选治疗策略。但是在急诊PCI手术过程中，常规的球囊扩张及支架置入时，新鲜血栓或/和斑块脱落常引起血管远端不同程度的栓塞，进而发生“慢血流”或“无复流(no-reflow)”。同时也因手术时间较长而加重全身应激反应。这些都是导致病情恶化、血液动力学不稳定、病死率增加的重要因素，严重影响STEMI患者即刻效果及远期预后。直接PCI是目前开通闭塞动脉（IRA）恢复血流的最好的手段，而闭塞相关血管(IRA）内血栓负荷是直接影响急诊PCI效果的最主要因素，可想在PCI之前将血栓抽出无疑是减轻血栓负荷并提高直接PCI效果的有效方法，二者结合应是目前治疗急性STEMI最新推荐的最有效的措施。河南中医学院第一附属医院心内科关怀敏

1. 急性心肌梗死直接PCI先行血栓抽吸可改善预后    

    急性ST段抬高型心肌梗死伴血栓病变患者行直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)时，严重的心血管不良事件(MACE)及支架内血栓风险极高。与不稳定斑块碎屑和血栓的脱落造成心肌微循环栓塞、无复流现象增加等有关，严重影响患者预后。血栓抽吸装置利用负压抽吸原理可将冠脉内血栓抽出体外。血栓抽吸研究(TAPAS)试验已证实急诊PCI时球囊扩张或置入支架前应用血栓抽吸术可明显改善心肌再灌注，降低无复流发生率，降低1年内死亡率。血栓负荷越重的患者从血栓抽吸处理中获益越大。血栓积分规定如下：0分，无血栓；1分，模糊的血栓影； 2分，确定的血栓影像，长度小于血管内径的1/2； 3分，确定的血栓，长度为1/2到2倍血管内径之间；4分，确定的血栓长度大于2倍血管内径。冠脉造影显示IRA有下列特征之一即提示为高血栓负荷：①大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓 ②闭塞近端存在漂浮的血栓 ③闭塞近端有>5mm长的条形血栓 ④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞 ⑤IRA的参照管腔内径>4.0mm ⑥闭塞远端造影剂滞留等。 

  评价冠脉血流TIMI分级及心肌组织灌注呈色显像（心剂造影剂染色密度，MBG）分级规定如下： 血流分级， TIMI：0级，梗塞相关区域心肌内无充盈显影及排空;  

1级，梗塞相关区域心肌充盈缓慢，无排空，30秒后再次造影时造影剂仍滞留；  

2级，梗塞相关区域心肌完全显影，但排空仍缓慢，造影剂滞留时间稍长(>3个心动周期)； 

3级：心肌显影和排空均正常。MBG分级：MBG 0级，无心肌显像；MBG 1级，只有极少量的心肌显影；

MBG 2级，中等度的心肌显影，但显著不同于同侧或对侧IRA支配区域；

MBG 3级，正常的心肌显影，可与同侧或对侧非IRA支配区域进行对比；当心肌出现持续显影，此现象显示造影剂漏出到血管外，属于0级。把MBG 0-2级定为心肌灌注显像不良，MBG 3级定为心肌灌注正常。研究发现即便是罪犯血管直接PCI治疗血流达到TIMI3级，仍有大约15~30％的患者心肌组织水平无血流灌注，而表现为持续的胸痛和心电图ST段抬高。因此MBG更能反映心肌灌注的实际情况。TAPAS研究是随访期长达1年的前瞻性随机对照研究。该试验人选1071例STE．MI患者，随机分为常规PCI治疗组(536例)和血栓抽吸导管支持下PCI组(535例)。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸再行PCI。两组患者临床和造影特点差异无显著性意义。结果显示，血栓抽吸组接近90％病例成功完成血栓抽吸，没有发生血栓抽吸相关并发症。与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌MBG分级0级和1级比率显著降低(17％VS26％，P<0．001)，心电图完全S-T段回落率明显增加(57％VS 44％，P<0．001)。术后30天研究显示临床结果和心肌灌注程度强相关。血栓抽吸组心肌灌注0～1级、2级、3级患者死亡率分别为5．2％、2．9％、1．0％(P=0．003)，再次心肌梗死、靶血管再次手术、死亡联合事件发生率在三者中(0～l级、2级、3级)依次为14．1％、8．8％、4．2％(P<0．001)。1年期随访结果显示，与术后30天结果相似：1年后心肌MBG染色、死亡或死亡联合再次心肌梗死间存在明显相关关系(P=0．001)，抽吸导管组患者死亡率仍然低于常规PCI组(P=0．04)。该研究表明STEMI患者PCI处理后心肌灌注情况可以很好的预测患者将来预后，PCI中应用血栓抽吸装置可以有效减少死亡和再次心肌梗死风险，这种获益至少可维持1年。其原因可能是：先抽吸组由于事先最大程度的清除了血栓等造成微血管栓塞的物质，减少了远端血管的栓塞，缩小了濒死心肌的面积。同时，血栓抽吸后局部病变暴露更加充分，有利于支架的选择，支架长度的降低有助于再狭窄，术后支架直径的提高提示血栓的清除可能有助于减少贴壁不良，以上情况可能对减少直接PCI后的MACE发生均起到一定的作用。

2. 急诊PCI的新内容：血栓抽吸后开通充分，可择期置入支架 

   PCI除包括PTCA及冠脉支架植入术外，还包括能解除冠状动脉狭窄的旋磨术、定向旋切术、抽吸术以及激光血管成形术等技术；常规的急诊PCI手术，是对STEMI病人冠造确定IRA后立即用导丝通过闭塞病变到达远端后常规球囊扩张并植入支架的过程。新近的急诊PCI也赋予了新的内容，即血栓抽吸联合支架植入,使其疗效又提高到了一个新的层次。但是在临床实践中，还有部分STEMI病人单纯使用导管抽吸方法已使冠脉血流满意恢复，同时还因病变复杂且难以通过介入技术满意处理、或残余狭窄程度较轻、或血液动力学不稳定等因素者，可以至此结束手术；待病情稳定后择期再次PCI或选择其它“重建”方式。急诊PCI除IRA是单支病变外，均需要两次手术方可完成，原则是急诊时只处理IRA，其余非IRA血管病变均在二次手术时完成。虽说同样都是两次手术，但前者是急诊PCI，而后者则是在有效的抗凝、抗血小板及抗炎药物保护下，待机体恢复到合适时机，连同处理非IRA血管病变的同时治疗IRA残余狭窄病变。这样无疑是将一个急诊手术在达到同样目标前提下演变成一个择期的普通手术，其优势显而易见。有报道STEMI患者经单纯导管血栓抽吸血流恢复后，数日再次造影时发现残余狭窄完全消失而免于支架。因为约68％的STEMI患者梗塞前狭窄病变程度小于50％，经积极地抗栓治疗后恢复原来状态完全有可能。急诊PCI时一般不做高压释放更不做高压后扩张，据认为急诊PCI释放压越高，无复流的机会越高；相反支架扩张压力越低支架内血栓形成的机会就越多，这与支架贴壁不良导致以后内皮化不全有关。因此STEMI支架后支架内血栓发生的机会也较高。而此分期处理方法正是避开了急性高反应期，即急诊时简单化处理，待机体一定程度恢复后再做择期全面处理，既可以使用高压球囊后扩张，也不易发生无复流，更有益于远期预后。

3. 血栓抽吸导管及排除血栓，又能冠脉内给抗栓药

     不管溶栓治疗或是导管抽吸血栓均可使多数病人较好的恢复冠脉血流，但由于存在残余狭窄并有高负荷血栓，再次发生梗塞后心绞痛、再次心肌梗塞及其他心脏病事件的机会较高，因此这些措施均不能作为治疗终点，需要择期进一步做冠脉造影确定残余狭窄的程度及其非梗塞血管的狭窄程度，以进行彻底的冠脉血运重建术。但是两次治疗期间，尤其是首次开通闭塞血管以后，需要积极地强化抗栓治疗，包括肝素、ⅡbⅢa受体拮抗剂（欣维宁）和双抗血小板药物，才能为第二次手术提供机会并良好的术前准备。临床实践中已发现，如果冠脉开通后血栓负荷较大时冠脉注入ⅡbⅢa受体拮抗剂，数分钟即可发现血栓减轻或消失；欣维宁3分钟注射完毕，5分钟见效，30分钟在静脉注射情况下可将血小板聚集功能抑制率＞90％；与静脉途径给药相比，经指引导管冠脉内灌注糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂可提高冠脉内药物浓度。不过，经指引导管给药过程中存在灌注药物向主动脉根部返流以及向非罪犯血管分流等不足。经抽吸导管给药可以避免上述不足，达到提高药效同时减少不良事件的效果。已有临床研究证明冠脉内注入ⅡbⅢa受体拮抗剂与经静脉给药可以提高冠脉血流TIMI分级并改善近期心血管事件的发生。血栓抽吸导管给药不同于经冠脉指引导管给药，注药后在罪犯血管内形成一个药物浓度峰值，而欣维宁血小板聚集功能抑制率与局部浓度成正比，因此局部抗血小板功能将更加明显，足以对抗病变破裂部位高凝状态,无疑临床效果更好。但是急诊STEMI病人用抽吸导管将闭塞的冠状动脉内血栓经抽吸后，不稳定斑块破裂口重新暴露，其脂核内大量组织因子再次与恢复的冠脉血流接触，因而局部再次形成血栓的机会大大增加，容易形成梗塞后心绞痛或心肌延展。普通抽吸导管除可以抽吸出机械性团块（血栓、斑块片）及炎性物质外，还提供了可以即刻对抗及预防继发性高凝状态的一条超选择性灌注药物途径。业已证明，急诊PCI时早期给予ⅡbⅢa受体拮抗剂可以明显改善即刻冠脉血流及近期临床效果，并不增加出血风险；经指引导管冠脉内给药效果优于经静脉给药，血栓抽吸导管给药效果更加突出。