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一、肩 关 节
肩带是由锁骨与肩胛骨组成。盂肱关节是肩胛骨与肱骨组成。肩关节是全身最能活动的关节，但是不是非常稳定的。它主要依肌肉和韧带来保持稳定。
二、肩胛骨的位置
骨的上内方与第一胸椎骨对齐；肩胛骨的下角与第八胸椎对齐；肩胛骨位于第二到第七肋骨之间；肩胛骨的内侧缘与胸椎成对角，使关节盂向外，前和轻微地向上，帮助稳固地保持肱骨的正确位置。锁骨与肩胛成60度角；肩胛骨与前切面成30度角；肱二头肌腱面向前；肱骨头在肩峰外缘以外。河南中医学院第一附属医院康复中心华东
l 由躯干骨骼到肩带
前锯肌、上斜、中斜方肌、下斜方肌、菱形肌、胸小肌、胸大肌提肩胛肌。
l 由躯干骨骼到肱骨
胸大肌、阔背肌。
l 由肩带到肱骨
三角肌、旋转轴肌、冈上肌、冈下肌、圆小肌、肩胛下肌、圆大肌、喙肱肌、二头肌、三头肌。
l 肩胛肱骨律
在肩关节屈曲的最初0度到60度肩胛骨保持稳定不动，仅仅盂肱关节的运动。肩关节从60到90度。继续屈曲时肩胛骨开始跟随盂肱关节活动，盂肱关节与肩胛活动比例为2比1。即每二度肱骨的移动，肩胛骨移动一度。锁骨上举和旋转
l 肩胛肱头律
肩关节从90度到120度屈曲，肱骨外旋到中立位置有助于肱骨头向下移动，以保持结节bicipital tubercles远离喙状突coracoid process。肩胛骨的上旋将上角移近椎骨，使关节盂向上。锁骨向后地轴向旋转。肩关节从120到180屈曲，手臂的上举依靠胸廊的伸展，腰椎的伸展和肩胛骨向上平移
三、偏瘫患者上肢的正确摆放
偏瘫患者在急性期若能选择正确的上肢姿势摆放，对防止发作减少并发症，减轻残疾程度有很大的作用。在患肢的肩膀。手肘及手掌完全没有活动能力时矫正不良姿势及保正患者是很重要。
l 仰卧位
保持肩关节充分外展将小斜枕头插入并垫在患肢肩背部，平衡两边肩膀；前臂下方用方枕一头承托，保持肘关节伸展；将方枕头微向外倾斜，令上臂向外旋；腕关节在中位，指关节伸展放在枕上或用手托承托。
l 患侧卧位
患侧负重可帮助改进患者对患侧的注意；患侧肩胛骨充分前伸，上臂外旋，避免受压和后旋；躯干稍后侧，后方垫枕头；将上臂外展，手肘外展，手腕在中位，手掌向上并张开。
l 健侧卧位
胸前放一枕头，使患侧肩前伸，肘关节伸展，腕关节在中位，指关节伸展放在枕头上或用手托承托；支撑枕高低适宜，以舒适为要，健侧自然放置。
l 半卧位
前臂用枕头承托；腕关节在中位，指关节伸展放在枕上或用手托承。
l 坐位
侧侧上肢要放在面前的桌子上或椅子扶手上；前臂用方枕头承托，避免手肘长时间屈曲；手腕及手指平放桌面或用固定在桌面上的手承托。
l 站立及转移
站立或转移时，用肩吊带使患肢承托
l 转移
适当的扶抱方法。扶抱者将手放于偏瘫侧肩胛骨上；另一手放于健侧髋关节上；固定偏瘫侧膝部；引导病人重心倾前，然后站立起。
四、偏瘫患者肩关节的半脱位
肩关节的半脱位可分为三类型。与偏瘫患者的肌肉紧张状态情况，肌肉无力或拉紧的样式有关。肩关节半脱位分为：肩关节下半脱位、肩关节下前半脱位、肩关节上半脱位。
l 肩关节下半脱位
下半脱位出现于肱骨头位于关节盂下结节唇的下边；盂肱关节处可感觉到有一两手指宽度的缺口；肩胛骨下旋，降下在胸部，并且肩胛骨下角可能翼突；普遍发生于松弛的阶段，因为躯干没有控制或肌肉无力令肩胛骨在胸廓上失去其稳定；肱骨头沿着垂直的关节盂滑下
l 肩关节的下前半脱位
结合肩关节下半脱位及肱骨的内旋，是由于胸肌和二头肌肌肉群痉挛和缩短所致；在盂肱关节有缺口之处。大转子在关节的前面突出；肩胛骨向下旋，肌肉张力增加，使肩胛骨在胸廓上举
肩关节的下前半脱位；在长期的个案中，肩胛骨失去下坠和上旋的活动性，手肘屈曲前臂内收，跨越腹部；肱骨的末端呈过度伸展，肱骨头前向地固定和不能滑回关节盂；这发生在有肌肉最重痉挛的患者中；盂关节的上半脱位发生于肱骨向上移动到关节盂以上，而且固定在肩峰之下，盂肱关节的空间因此也减少。
l 肩关节的上半脱位
肩胛骨在胸廓上上举，外展和中性旋转；肱骨紧紧被拉在内旋和外展的位置；肱骨大结节向前方突出肱骨头紧紧地挤压肩峰
五、肩关节复位技术
l 肩关节下半脱位的复位
纠正躯干线性关系达到挺直姿势
关键点 ： 1）骨盆2）躯干3）双脚4）头
将完成肩膀后位的上肢放置在桌面或枕头上作前臂负重的位置，以加强复位的效果；以虎口控制肩胛骨的下角，将肩胛骨在胸廓向上旋转到正中的位置；将肱骨头向上滑动到关节盂。
l 肩关节下前半脱位的复位
保持肩胛骨在正常位置，向外转动肱骨头；然后将肱骨头向上滑动到关节盂；保持患肩轻微屈曲，以防止在复位过程中肱骨头向前突出。
l 肩关节上半脱位的复位
纠正躯干线性关系达到挺拔姿势；在肩胛冈的位置用手指将肩胛骨向下附坠，同时在外缘将锁骨向后旋转加强肩胛骨下坠的效果；以虎口持着肩胛的下角，将肩胛骨向上旋转到正中位置；以另一只手按住锁骨的稳定肩膀；手在肱骨的近端内侧的位置作为支点；于肱末端位置将肱骨内收，使肱骨头从关节盂的上方分开；将肱骨前屈然后外旋；将手放置在肱骨的近端内侧的位置作为支点，将肱骨头向下滑动回关节盂的位置。
六、促进肩胛肱节律的活动
l 肩胛内收
关键点：挤压菱形肌以促进患者的肩胛骨内收动。
l 肩胛内收
关键点：以虎口控制肩胛骨的下角，在肩胛骨的外缘着力促进肩胛骨内收；以手掌心按着肱骨头作支持；患者将躯干转向健侧以加强伸展程度。
l 肩关节的外展
关键点：双手以肩胛骨的内侧缘作支撑点，将肩胛骨外展。
l 肩胛骨的外展
关键点：以虎口控制肩胛骨的下角在肩胛骨的内侧缘着力，促进肩胛骨外展；将手放在肩带的外缘作持；将患肢向前横跨躯干，把肩膀推出，以加强肩胛骨外展。
l 肩胛上举
关键点：以虎口控制肩胛骨的下角，促进肩胛骨上举；以手掌近端按着锁骨外缘的下方向上提举将肩带提高。
l 肩胛骨上举
关键点：保持控制肩胛骨和锁骨提升，使患者挺背垂肩而坐，以增强对前锯肌菱形肌斜方肌远端肌纤维的牵拉。
l 肩胛骨的下坠
关键点：使患者挺直躯干而坐；治疗师用手指卡在肩胛冈的上缘位置，将肩胛骨向下坠；同时治疗师以手掌近端按着锁骨外缘向后旋转；要求患者往下望向健侧肩膀的方向，以增大牵拉斜方肌的远端肌纤维。
l 盂肱关节伸展及肩胛内收
方法一：
关键点：用大腿或方块 托患者手掌，以保持盂肱关节伸展，以虎口在肩胛骨的外缘着力，把握肩胛骨内收；肱骨头作支撑；要求患者将躯干转向健侧以加强牵拉程度；此动作亦可与健侧穿衣时一起进行。
方法二：
关键点：使患者手支撑在椅子扶手上，好像要从椅子上站起来；支持患者的肱骨头并以虎口控制肩胛骨的下角的关键点，使肩胛骨内收。
l 盂肱关节屈曲及肩胛骨上旋
方法一： 端坐姿势
关键点：用肩胛骨下角转动肩胛骨上旋、用锁骨外侧转动锁骨、承托患者手肘促进肱骨屈曲。
方法二： 躺卧姿势
关键点：躺卧姿势较容易抑制躯干补代偿性活动。及其它上肢不随意活动。
编辑者：华 东
河南中医学院第一附属医院康复中心网址：http://www.hnkf.com.cn/
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