- 中国黑色素瘤诊治指南2011版（修改版）
- 发布于 2011-10-18 22:47 来源：李保东医生
前言
2011版《中国黑色素瘤诊治指南》是在2009版的基础上，经专家研讨会并反复广泛征求意见而制定的。该指南更新了国际最新的治疗进展和中国的临床实践。
流行病学特征河南省肿瘤医院普外科李保东
《生物医学中心癌症》（BMC Cancer）杂志近期发表的一项有关522例中国黑色素瘤患者的流行病学资料证实，肢端和黏膜黑色素瘤为中国患者的主要病理亚型。中国患者原发灶厚度较厚，多数合并溃疡。分期、厚度为中国患者的预后不良因素，皮肤黑色素瘤患者预后优于黏膜黑色素瘤。近期研究显示，中国黑色素瘤患者BRAF突变率为25.9%，其中87.3%为V600突变，c-kit突变率为10.8%，扩增率为7.4%，同时，c-kit基因和BRAF基因突变为皮肤黑色素瘤的独立预后不良因素，c-kit基因突变为黏膜黑色素瘤的独立预后不良因素。
病理分型
国际上倾向于根据分子生物学特征、临床组织学特征和基因变异之间的关系将黑色素瘤分为四种新的基本类型：肢端型、黏膜型、慢性日光损伤型（CSD）、非慢性日光损伤型（Non-CSD，包括原发病灶不明型）。其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢黑色素瘤，日光暴露较多，高倍镜下可观察到慢性日光损伤小体。新的分类法更有利于临床应用, 包括分期、预后的判断及治疗计划的确定等。
辅助治疗
对于干扰素（IFN）治疗，除了采用国外原有的标准剂量（2000 wiu/m2、d1-5，连续4周+ 1000 wiu/m2、每周三次，连续48周）外，同时增加了中国患者的治疗经验剂量（1500 wiu/m2、d1-5，连续4周+ 900 wiu/m2、每周三次，连续48周）。基于EORTC18991研究，新增了5年长效IFN治疗方案。辅助放疗新分为辅助放疗和姑息放疗，建议鼻咽、食道黏膜原发黑色素瘤患者行辅助放疗，对于脑转移的放疗，首选立体定向放疗，若转移灶数目＞5个，直径≥3 cm，可考虑全脑放疗。另外，脑转移灶切除后也推荐行全脑放疗。
晚期黑色素瘤治疗
晚期黑色素瘤患者预后差，一直缺乏有效的治疗手段，一般采用内科治疗为主的综合治疗。近30年来，美国食品与药物管理局（FDA）仅批准了达卡巴嗪（DTIC）和高剂量白介素（IL）-2用于晚期黑色素瘤的治疗，但有效率低，患者生存期延长不明显。近两年来，个体化靶向治疗和免疫靶向治疗在晚期黑色素瘤中获得了较好的疗效。美国FDA今年批准的药物ipillimumab和vemurafenib均作为Ⅰ类证据纳入了本指南，用于晚期黑色素瘤和晚期BRAF V600突变者的治疗，但缺乏中国治疗经验；针对c-kit突变的伊马替尼被作为Ⅱ类证据推荐。
靶向免疫治疗药物ipilimumab是近10年来唯一获得FDA批准用于晚期黑色素瘤治疗的药物。ipilimumab能阻断T细胞膜抑制性受体CTLA4与B7蛋白的结合，使免疫抑制去除，从而调动特异性抗肿瘤免疫反应。
近期，发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的一项Ⅲ期随机对照研究证实了ipilimumab能延长晚期黑色素瘤患者的生存期。该项Ⅲ期研究将反复治疗失败的进展期黑色素瘤患者随机分为ipilimumab、ipilimumab+糖蛋白（gp100）疫苗和单纯gp100治疗组。
结果显示，ipilimumab单药组总生存（OS）期最好（10.1个月），较单纯疫苗组延长了3.7个月（P=0.002），降低了约32%~34%的死亡风险。今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上一项对比ipilimumab联合DTIC与DTIC单药治疗晚期黑色素瘤的Ⅲ期临床研究亦进一步确定了ipilimumab治疗黑色素瘤的临床疗效。但ipilimumab尚未在国内上市，还缺乏中国患者应用的经验。
有关针对c-kit变异的靶向研究，规模最大的是今年发表在《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）杂志的一项中国学者的Ⅱ期临床研究，研究共纳入多家中心的43例c-kit基因突变或扩增的晚期黑色素瘤患者，予以伊马替尼治疗。
结果显示，患者6个月的无进展生存（PFS）率为36.6%，中位PFS期为3.5个月。10例患者（23.3%）获部分缓解（PR），13例患者（30.2%）获疾病稳定（SD），20例患者疾病进展（PD）。虽然其有效率不如BRAF V600抑制剂，但与目前大部分缺乏明确疗效预测因子的治疗相比，该研究结果还是非常有希望的，患者经治疗后1年生存率达到51.0%，中位OS期达到14个月，且获PR或SD的患者的OS期为15个月，较出现PD的患者有显著性差异（P=0.036）。故本指南也将伊马替尼作为Ⅱ类证据推荐用于c-kit突变或扩增的晚期黑色素瘤患者的治疗。
