肠瘘为阑尾炎术后少见并发症之一，部分患者经营养加引流等治疗后可自行愈合，但部分患者病变经久不愈，甚至形成阑尾周围脓肿，影响患者生活质量。处理不当，往往导致医疗纠纷发生[1]。早期确定性手术可使部分患者得到治愈，迁延不愈患者往往转诊至上一级医院，如再次手术患者无法顺利恢复，医疗纠纷程度加重是必然的。“引流加择期手术”是近年来肠瘘治疗的重要原则[2]。我科对阑尾切除术后肠瘘患者行右半结肠切除，均顺利恢复。河南省肿瘤医院普外科任莹坤

资料与方法

一、手术方法及注意事项:

采用右侧旁正中切口或经腹直肌探查切口（原经腹直肌探查切口的患者）进腹，探查腹腔情况，尤其是远端肠道情况及瘘口区域病变情况，采用改良中线入路行右半结肠切除术[3]。注意事项如下：

1.视远端结肠情况行行右半结肠或扩大右半结肠切除（部分合并特殊疾病患者需切除至横结肠切除至中段或近脾曲）2.术中需注意后腹膜层次，勿损伤腹膜后器官如输尿管，术中注意保护十二指肠降部及十二指肠水平部3.标本移除后将回肠末端经肠系膜上动静脉后方向左侧翻转，将全部小肠翻转至右侧腹部，显露空肠起始部4.行回肠横结肠吻合，将吻合口置于腹部左侧4.以直线切割缝合器行回肠-结肠侧侧吻合5.如条件许可取带蒂大网膜铺垫手术创面。6.原手术创面放置引流管充分引流，如术中发现不规则创腔，将引流管放置于创腔最深处7.原阑尾切口行全层缝合.

讨论

阑尾炎术后肠瘘发生原因较多，部分患者和阑尾局部病变复杂，手术处理不当有关；部分患者合并其它疾病，术后远端肠道功能较差导致术后肠瘘[4]。肠外瘘病人，经过控制感染、营养支持后，如无梗阻、特异性病变等影响愈合的因素，还有一定的自愈率（40%-60% ），引流加择期手术的提出使得后期确定性手术的成功率达98.2%[5]。在初步引流至确定性手术需要有一个漫长的等待期，一般为3个月。在本组病例中，22例患者术后形成阑尾区域炎性肿块，形成时间不等，因此我们建议确定性手术必须等待病变局部稳定后实施。本组病例中2例患者术中发现局部分隔性积脓，但影像学表现并无特殊表现，术前术后需注意此种情况。

阑尾炎术后肠瘘病变区域炎症粘连往往较重，二次手术切口选择宜远离初次手术区域[6]，以达到避免副损伤，同时有利于腹腔探查的目的，采用右侧旁正中或正中切口，多数可顺利进腹及探查。

病变肠段切除是手术治疗肠瘘的基本方法，但在炎症状态下行肠吻合有可能导致术后再次吻合口瘘，本组病例二次术中探查发现回盲部两侧肠道均存在不同程度水肿，质地变韧，部分患者升结肠炎症水肿，长度缩短明显。在部分报道中仍可见二次术后吻合口瘘发生病例，可能和次因素有关。因此我们建议行右半结肠切除，保证吻合口双侧肠壁正常，以利于吻合口愈合。

在本组病例中，原右下腹部手术区域均存在不同程度炎症水肿，质地韧（如下图所示），局部切除后吻合口位置位于原炎症创面，炎性因子渗出有可能导致吻合口局部水肿、吻合口狭窄，致吻合口近端肠腔内压力增高，吻合口愈合困难。因此我们将吻合口位置置于左侧腹部不受炎症影响区域（手术创面外区域），将回肠末端翻转经肠系膜动静脉后方翻转至左上腹和横结肠吻合可达到理想目的。

直线切割缝合器行回肠结肠吻合其优点在于1.操作简单，减少手术时间，通过两次闭合即可完成吻合，较传统术式平均可减少15min左右。2. 减少手工吻合所造成的污染，传统缝合缝针内进内出，加上打结的过程，不可避免将肠内容物带入腹腔，造成术后感染。3. 能满足不同口径肠道的吻合，在吻合时不需要考虑肠道口径的粗细，尤其在于合并肠梗阻，结肠直径较为宽大时4. 能保证吻合口的宽度，不至于造成吻合口狭窄，用于本手术可简化手术操作，增加手术安全性等特点，在本组病例中取得了良好的效果。

部分患者肠瘘后经久不愈原因在于结肠远端病变，本组病例中4例患者远端肠道多发息肉（如下图所示），1 例患者合并结核感染。因此确定性手术实施前需确定远端肠道是否存在特异性病变。在远端肠道存在特殊病变情况下行扩大右半结肠切除以切除远端病变，达到治疗肠道疾病同时利于术后愈合。

因患者长期腹腔感染，细菌培养多为多重耐药菌[7]，抗生素治疗效果可能较差，通畅引流是治疗的主要原则，本组病例中多数患者存在不规程创腔，如创腔较深，可考虑在创腔内放置引流管。大网膜具有丰富的血管网，延展性良好，具有趋向抗炎作用，如患者条件许可，我们建议游离大网膜，铺垫于手术创面，达到以下两个目的1.填塞手术局部创腔：因多数患者术后创腔不规则，在本组病例中1例患者脓肿向腹膜后延伸约125px（如下图所示），应用大网膜填塞可有效消除手术创腔（如下图所示），避免术后积液感染。2.消除炎症创面，利用大网膜铺垫腹膜后创面，肠道和腹腔后壁有效隔离，避免粘连发生，本组病例中无术后肠道功能障碍患者。

阑尾术后肠瘘瘘口往往和原切口想通，窦道形成后可导致上皮化，另因部分肠粘膜翻转和瘘口粘连，如不加以处理，愈合困难，本组病例中将原切口切开，切除切口周围附着上皮化组织及周围炎症区域，以避免其术后坏死难以愈合。因腹壁炎症较重，层次欠清楚，且组织质地脆弱，分层缝合有导致切口愈合困难甚至切口裂开可能，全层缝合可有效避免此种情况发生[3]，在本组病例中无原切口感染或裂开病例，且术后无缝线反应，但本组病例中发现部分患者愈合延迟，建议延迟至3周左右拆线以免术后切口裂开。

总之，阑尾炎术后肠瘘常常经久不愈，甚至形成阑尾周围脓肿，影响患者生活质量，容易导致医疗纠纷。把握好手术时间，严格掌握手术适应症，择期行右半结肠切除，术中注意手术技巧，患者多可顺利恢复，治愈出院。

参考文献

1.     夏文涛 董大安 李瑜.阑尾炎行回盲部切除术后吻合口瘘致纠纷分析.中国临床医生,2012,40(5):79-80.

2.     任建安 黎介寿.重视肠瘘的早期诊断与快速治疗.中华胃肠外科杂志.2006,9(4):279-230.

3.     任莹坤 韩广森 赵玉洲等.改良中线入路有半结肠切除术临床疗效观察.2011,40(8):143-145.

4.     刘世江 宋洁 魏向东等.阑尾切除术后并发肠外瘘的原因分析及防治.中国现代普通外科进展,2007,10(3):274-275.

5.     任建安 黎介寿.肠瘘的治疗现状及发展趋势.中国实用外科杂志,2002,22（1）：32-33.

6.     李智 任莹坤 王刚成等.腹直肌后鞘入路分离腹部二次手术中的腹腔粘连.中华胃肠外科杂志,2010,13(11):807.

7.     周正 任建安 王革非等.肠外瘘并发腹腔感染的致病菌谱与耐药性分析.中华消化外科杂志,2008,7(5):331-334.

8.     王刚成 韩广森 冯小杰等.改良带蒂大网膜修复膀胱阴道残端瘘技术的临床效果.中华外科杂志,2013,51(5):386-388.