【摘要】　目的　探讨治疗异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)后肠道急性移植物抗宿主病(GVHD)的有效方法。方法　对15例II～IV度肠道急性GVHD (aGVHD)患者予以环磷酰胺，静脉注射，每7～8 d 1次，直至GVHD症状消失/缓解、判断环磷酰胺效果及毒副作用。结果　15例肠道GVHD患者均获得了好转，症状消失/缓解，环磷酰胺相关的毒副作用均可耐受。本治疗可减少其他免疫抑制剂的用量。结论　小剂量、短期内应用环磷酰胺可以安全有效地治疗Allo-HSCT后的II～IV度肠道aGVHD。河南省肿瘤医院血液科魏旭东

【关键词】　造血干细胞移植；肠道移植物抗宿主病；环磷酰胺

The efficacy of refractory intestine GVHD treated with CTX

【Abstract】 Purpose  To investigate the efficacy of refractory GVHD treated by CTX after allogenenic hematopoitic stem cell transplantation. Method  The 15 cases patients with refractory GVHD were treated with CTX at dose 02.~0.4g,every 5~7days until the symptom of GVHD controlled.The side effect was observed.Results 10 cases of the patients achieved CR and 6 cases PR.The success rate is 80%.The side effect of CTX were tolerable.Conclusion:small dose CTX is an effective way to treat patients with refractory GVHD.

【Key words】 Hematopoitic stem cell transplantation；GVHD；CTX

 移植物抗宿主病(GVHD)是异基因造血干细胞移植(Allo－HSCT)后的主要并发症，是影响疗效的一个重要因素。短程甲氨蝶呤+环孢素作为预防方案的基础上发生的急性GVHD(aGVHD)以糖皮质激素作为首选治疗。糖皮质激素的治疗有效率为50～70％。如激素治疗无效病例则为难治性GVHD。GVHD的其他二线药物治疗如抗胸腺球蛋白(ATG)、单克隆抗体等多为单克隆抗体制剂，价格昂贵但疗效有限。环磷酰胺为免疫抑制剂，我们用来对15例肠道难治性GVHD治疗取得较好疗效，现报告如下：

对象与方法

1.病例选择:2004年7月至2008年8月，河南省肿瘤医院血液病研究所进行HSCT后临床诊断为肠道a-GVHD的15例患者接受了环磷酰胺的治疗。 Ⅱ度肠道aGVHD组5例，Ⅲ度肠道GVHD组5例，IV度肠道GVHD组5例。15例患者中，7例诊断肠道aGVHD前有皮肤型有苔藓样丘疹，4例合并有肝脏GVHD，表现为肝酶学异常(其中2例伴有胆红素升高)，9例血小板减少。15例患者中男8例，女7例，中位年龄35岁（28~45岁）。慢性粒细胞白血病（CML）8例，慢性粒单核细胞白血病1例，急性髓细胞白血病3例，急性淋巴细胞白血病3例。单倍型造血干细胞移植 2例，非血缘外周血造血干细胞移植3例，同胞全相合造血干细胞移植 11例。ABO血型相合移植10例，血型不合移植5 例。

2.方法：预处理方案：采用以Bu（白消安）/Cy（环磷酰胺）为基础的方案，根据病种及移植前状况添加Ara-C、BCNU或VP-16等药物，3例CML-BP患者加服格列卫。

 aGVHD的预防：同胞HLA配型全相合移植采用环孢素A（CsA）＋短程甲氨蝶呤（MTX）。非血缘关系移植加用骁悉（MMF）及CD25单抗。单倍体型移植加用骁悉（MMF）和抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）。

肠道GVHD的诊断及分级：aGVHD的诊断见文献[1]。对于伴发皮肤或肝脏a-GVHD（常先发生）者，据有恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹部痉挛性疼痛、腹胀、麻痹性肠梗阻或肠道出血等典型临床表现即可诊断。对仅有肠道a-GVHD表现的患者行消化道内镜检查，活检组织送病理排除其他因素引起的肠炎，尤其是CMV肠炎。采用aGVHD的Fred Hutchinson分级：腹泻量>500 ml/日为I级; >1000 ml/日为II级; >1500 ml/日为III级; 腹痛/肠梗阻为IV级。

环磷酰胺治疗治疗前的用药：15例患者均为甲基泼尼松龙2mg/(Kg・d)治疗至少5d无效者。15例患者中，15例为泼尼松2mg/Kg+环孢素1~2 mg/Kg治疗无效或在上述用药下发生者(其中10例同时服用霉酚酸酯0.5~1g/d，2例同时服用霉酚酸酯1g/d在3~5d效果不明显后加用CD25单抗约1g/Kg，第1、4、8、15、22天溶于100 ml生理盐水中静点，3例患者同时应用甲氨蝶呤每5~7 d取5或10 mg,静脉点滴)。

环磷酰胺的治疗：根据患者血常规情况，每隔7~8d予以环磷酰胺0.2或0.4g加入20ml生理盐水，静脉注射，直至症状消失/缓解。用药次数较多者可适当给予美司钠解救，预防出血性膀胱炎。判断环磷酰胺治疗疗效或环磷酰胺毒副作用。环磷酰胺治疗初期，维持原有免疫抑制剂的治疗，当环磷酰胺获得疗效后，逐渐降低患者皮质激素用量、环孢素CD25单抗或霉酚酸酯等免疫抑制剂用量。

 环磷酰胺的疗效和毒副作用评估标准：(1)疗效评估：疗效判断标准参考文献[2]：疗效分为CR、PR和NR。定义如下：完全缓解为相关症状完全消失或客观参数全部恢复正常；部分缓解为所有受累器官上述指标改善50%以上，但未达完全缓解；无效为患者经总量2g以上环磷酰胺治疗，观察至少7d，上述指标无变化或进展。(2)毒副作用评估：根据美国国立癌症研究所(NCI)/美国国立卫生研究院(NIH)毒性标准分级。

 数据分析：应用SPSS10.0统计软件进行数据分析。病例数、年龄、时间均以X+ ―S表示。

                           结    果

1.疗效：15例患者均获得了肠道GVHD的缓解或消失。大多数患者给于3次CTX。CTX在激素耐药后第1-28d加用，平均时间7.5天。3例患者应用2次即达完全缓解，其中2例Ⅳ度GVHD患者用至8次。同有10例患者达完全缓解（完全缓解率达66.67%），其余3例均达部分缓解，其中1例未缓解，1例因经济原因放弃进一步治疗。

2. 毒副作用：15例患者中不良反应均轻微，仅4例患者发生了轻度恶心、呕吐，对症治疗后均可耐受。

3. 随访：中位追踪20个月(5~54)，15例患者中1例患者死于多器官衰竭和间质性肺炎，1例患者因经济原因放弃进一步治疗死于IV度GVHD。其余患者均无病生存。

讨     论

Allo-HSCT 后aGVHD 的发生率为40％～60％，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的致死率可高达50％以上[2-3]。

目前皮质激素仍是治疗aGVHD 的首选和一线用药，约50％的aGVHD病人对激素治疗有效，对激素治疗无效的选用一些二线药物如ATG、FK506、MMF、白细胞介素受体单克隆抗体CD25等治疗，文献报道其结果并不满意，仅10％-30％能获得CR[2-4]。目前尚未见到关于CTX治疗GVHD的报道，我所应用CTX治疗难治性肠道aGVHD，80％的患者达到了完全缓解或部分缓解，取得了令人满意的效果。此15例患者肠道aGVHD较明显，而治疗过程中皮肤及肝脏GVHD也逐渐恢复，因此似乎CTX对于多器官累及的GVHD也同样有效。

目前比较常用的治疗GVHD二线药物有ATG、CD25单抗等。ATG免疫抑制强度大、选者性差，使用后极易并发严重感染而致命。而CD25 单抗可以与激活的T淋巴细胞表面IL-2受体的α链特异性结合，阻断IL-2介导的T淋巴细胞的激活与增殖，从而达到治疗GVHD的目的，因其选择性较强，所以并发感染相对较少，但其价格昂贵，疗效也很有限。

黄晓军等[5]报道应用小剂量甲氨蝶呤治疗异基因造血干细胞后GVHD取得了良好的效果，我们由此受启发应用CTX治疗GVHD也取得了良好的效果。

CTX 是一种强有力的免疫抑制剂，主要作用机制是同时抑制T 和B 细胞数量和功能，直接作用于免疫细胞，作用持久。而糖皮质激素可直接作用于效应细胞，故起效快，作用短暂。因此认为两者联合应用可能有一定的协同作用。本研究在应用CTX 治疗后急性不良反应轻微，仅有少数发生恶心、乏力、脱发，无1例发生严重肝肾功能损害、出血性膀胱炎者，无明显骨髓抑制。

最新动物研究[6]发现移植后小剂量CTX单药适时给予可以有效预防aGVHD。CTX在GVHD的防治方面的作用还有待进一步研究。

     由于患者难治性GVHD治疗花费大，此药价格低廉，因此缓解病人的经济负担，无严重不良反应，确实值得推广。

                     参  考  文  献

 1  Thomas ED，Storb R，Clift RA，et al.Bone marrow transplantation .New Engl J Med,1975,292：832－843，895－902.

2  Koc ON, Gerson SL, Phillips GL, et a1. Autologous CD34+ cell transplantation for patients with advanced lymphoma：effect of overnight storage on peripheral blood progenitor cdl enrichment and engraftment [J]. Bone Marrow Transplant, 1998, 21：337-343．

3  Zubair A, ZahriehD, Daley H, et al, Early neutrophil engraftment following autologous BMT provides a functional predictor of long-term hematopoietic reconstitution [J]．Transfusion, 2003, 43(5): 614-621．

4  Malphettes M, Carcelain G, Saint-Mezard P, et a1．Evidence for naive T cell repopulation despite thymus irradiation after autologous transplantation in adults with multiple myeloma：role of ex vivo CD34 + selection and age [J]．Blood, 2003, 101(5)：1891-1897．

 5  黄晓军，江倩，陈欢等。甲氨蝶呤治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病[J]。中华医学杂志，2005，85（16）：1097－1101.

6  PrigozhinaTB，Elkin G，khitrin S ,at al. Prevention of acute graft-vs-host disease by a single low-dose cyclophosphamide injection following allogeneic bone marrow transplantation.[J].Exp Hematol.2008 Dec;36(12):1750-9.