中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组

     为进一步提高我国再生障碍性贫血(AA)的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组在广泛征求国内有关专家意见的基础上，参考英国血液病学标准委员会(BCSH)《AA诊断治疗指南》，达成了以下我国AA诊断治疗专家共识。河南省肿瘤医院血液科刘新建

一、AA定义及发病机制

AA是由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血和感染。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤、造血细胞凋亡和造血功能衰竭在原发性获得性AA发病机制中占主要地位。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血(常染色体隐性遗传)、先天性角化不良(DKC)、Diamond-Blackfan贫血(DBA)、Shwachmann-Diamond综合征(SDS)等。

本指南主要讨论原发性获得性AA。

二、AA的诊断建议

1．骨髓衰竭性疾病的分类：AA属于骨髓衰竭(BMF)性疾病。BMF可以分为先天性和获得性两种，而获得性BMF又分为原发性和继发性。

(1)原发性BMF：原发性BMF主要包括①源于造血干细胞质异常的BMF，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)和骨髓增生异常综合征(MDS)；②自身免疫介导的BMF，其中又包括细胞免疫介导的BMF(如AA)和自身抗体介导的BMF；③意义未明的血细胞减少，有英国学者提出，这种情况是特定疾病的过渡阶段，可发展为MDS、其他血液病或新的疾病。

(2)继发性BMF：造成继发性BMF的因素较多，主要包括①骨髓低增生性造血系统肿瘤，如毛细胞白血病(HCL)、大颗粒淋巴细胞白血病(LGLL)、多发性骨髓瘤(MM)等，或放射、化疗继发的BMF；②非造血系统肿瘤浸润；③骨髓纤维化；④严重的营养性贫血；⑤物理、化学、生物因素导致的急性造血功能停滞。

2．诊断AA的实验室检测项目

(1)必需检测项目：①血常规检查：白细胞计数(WBC)及分类、红细胞计数(RBC)及形态、血红蛋白(Hb)水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数(BPC)和形态。②多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。③骨髓活检：至少取2cm骨髓组织(髂骨)标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布(有无灶性CD34+细胞分布等)情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。④流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。⑤肝、肾、甲状腺功能，血生化及病毒学检查(包括肝炎病毒、EBV、CMV等)。⑥血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。⑦流式细胞术检测PNH克隆。⑧自身抗体和风湿抗体。⑨细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交(FISH)以及遗传性疾病筛查(儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验)。⑩影像学检查(如胸部X线或CT、腹部B超等)和心电图。

(2)可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：①骨髓造血细胞膜自身抗体检测；②淋巴细胞亚群检测，如T细胞亚群、CD4+细胞亚群等；③造血调控因子检测，如IFN-γ、TNF-α、IL-2等。

3．AA诊断标准：

(1)血常规检查：全血细胞减少，校正后的网织红细胞比例＜l%，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：Hb＜100g/L；BPC＜50×109/L；中性粒细胞绝对值(ANC)＜1.5×109/L。

(2)骨髓穿刺：多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。

(3)骨髓活检(髂骨)：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和(或)非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。

(4)除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF性疾病。

4．AA程度确定(分型)：

(1)重型AA诊断标准(Camitta标准)：①骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如≥正常的25%但＜50%，则残存的造血细胞应＜30%。②血常规：需具备下列三项中的两项：ANC＜0.5×109/L；校正的网织红细胞＜1%或绝对值＜20×109/L；BPC＜20×109/L。③若ANC＜0.2×109/L为极重型AA。

(2)非重型AA诊断标准：未达到重型标准的AA。

三、AA的治疗建议

1．支持疗法：

(1)成分血输注：输血指征一般为Hb＜60g/L。老年(≥60岁)、代偿反应能力低(如伴有心、肺疾患)、需氧量增加(如感染、发热、疼痛等)、氧气供应缺乏加重(如失血、肺炎等)时可放宽输血阈值(Hb≤80g/L)，尽量输注红细胞悬液。拟行异基因造血于细胞移植者应输注辐照或过滤后的红细胞和血小板悬液。存在血小板消耗危险因素者[感染、出血、使用抗生素或抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白(ATG/ALG)等]或重型AA预防性血小板输注阈值为＜20×109/L，而病情稳定者为＜10×109/L。发生严重出血者则不受上述标准限制，应积极输注单采浓缩血小板悬液，使血小板计数达到相对较高水平。因产生抗血小板抗体而导致无效输注者应输注HLA配型相合的血小板。粒细胞缺乏伴严重感染危及生命者在联合抗生素与G-CSF疗效欠佳时可以考虑输注粒细胞。

(2)其他保护措施：重型AA患者应予以保护性隔离，有条件者应人住层流病房；避免出血，防止外伤及剧烈活动；杜绝接触危险因素，包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物；必要的心理护理。需注意饮食卫生，可预防性应用抗真菌药物。欲进行移植及ATG/ALG治疗者建议给予预防性抗病毒治疗，如予以阿昔洛韦。骨髓移植后需预防卡氏肺孢子菌感染，如用复方新诺明(SMZco)，但ATG/ALG治疗者不必常规应用。

(3)感染的治疗：AA患者发热应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则来处理。初始抗生素的使用应遵循“重锤出击”原则，有细菌学依据后，依药敏情况再选择针对性抗生素(“降阶梯”选择)。抗细菌治疗无效或最初有效而再次发热者应给予抗真菌治疗。及时的免疫抑制治疗(IST)是有效降低AA患者感染的手段。有效的抗生素辅以G-CSF和粒细胞输注能提高抗感染疗效。

(4)祛铁治疗：患者长期输血导致血清铁蛋白水平超过1000μg/L时应给予祛铁治疗。

(5)疫苗接种：已有一些报道提示接种疫苗可导致BMF或AA复发，故除非绝对需要否则不主张接种疫苗。

2．AA本病治疗：AA一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。重型AA的标准疗法是对年龄≥40岁或年龄虽＜40岁，但无HLA相合同胞供者的患者首选ATG/ALG和环孢素(CsA)的IST加促造血治疗；对年龄＜40岁且有HLA相合同胞供者的重型AA患者，如无活动性感染和出血，可首选HLA相合同胞供者骨髓移植。HLA相合无关供者骨髓移植仅用于ATG/ALG和CsA治疗无效的年轻重型AA患者。骨髓移植前必须控制出血和感染。不推荐使用G-CSF动员的外周血干细胞移植。依赖于输血的非重型AA可采用CsA+促造血(雄激素、造血生长因子)治疗，如治疗6个月无效则按重型AA治疗。不依赖输血的非重型AA，可应用CsA和(或)促造血治疗。

(1)IST加促造血治疗：①ATG/ALG联合CsA的IST适用范围：重型AA；输血依赖的非重型AA且CsA联合促造血治疗6个月无效者。②ATG/ALG：兔源ATG/ALG(法国、德国产)剂量为3-5mg・kg-1・d-1，猪源ALG(中国产)剂量为20-130mg・kg-1・d-1。ATG/ALG需连用5d，每日静脉输注12-18h。先将单支ATG/ALG的1/10量(法国产兔源ATG 2.5mg，德国产兔源ALG 10mg，中国产猪源ALG 25mg)加到100ml生理盐水中静脉滴注1h行静脉试验，观察是否发生严重全身反应或过敏反应，若发生则停止ATG/ALG输注并及时抗过敏治疗，同时判定ATG/ALG静脉试验阳性，禁用ATG/ALG；若静脉试验阴性则行正规ATG/ALG治疗。每日用ATG/ALG时同步应用肾上腺糖皮质激素防止过敏反应。每日糖皮质激素总量以泼尼松1mg・kg-1・d-1换算为甲泼尼龙或地塞米松或氢化可的松，经另一静脉通道与ATG/ALG同步输注。急性期不良反应包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。用药期间维持BPC＞10×109/L，因ATG/ALG具有抗血小板活性的作用，故不能在输注ATG/ALG的同时输注血小板悬液。血清病反应(关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少)一般出现在ATG/ALG治疗后的1周左右，因此糖皮质激素应足量用至15d，随后减量，一般2周后减完(总疗程4周)。出现血清病反应者则静脉应用肾上腺糖皮质激素冲击治疗，每日总量以泼尼松1mg・kg-1・d-1换算为氢化可的松或甲泼尼龙，根据患者情况调整用量和疗程。第1次ATG/ALG治疗无效或复发患者推荐第2次ATG/ALG治疗。两次间隔6个月，因为多数患者6个月左右才显示疗效。第2个疗程的ATG/ALG，选择另一动物种属来源的ATG/ALG，以减少发生过敏反应和严重血清病风险。③CsA：CsA有针剂、口服液、胶囊三种剂型，AA治疗多用后两种，两者的临床初始用量一样，以服用胶囊更为方便。CsA联合ATG/ALG用于重型AA时，CsA每日口服3-5mg/kg，可以与ATG/ALG同时应用，或在停用糖皮质激素后，即ATG/ALG开始后4周始用。CsA亦可单独或联合雄激素用于非重型AA的治疗。CsA治疗AA的确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，一般目标血药浓度(谷浓度)为成人150-250μg/L儿童100-150μg/L。CsA的主要不良反应为消化道症状、齿龈增生、色素沉着、肌肉震颤、肝肾功能损害，极少数出现头痛和血压变化，多数患者症状轻微或对症处理减轻，必要时减量甚至停药。CsA减量过快会增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月。服用CsA期间应定期检测血压、肝肾功能。④IST在老年患者中的应用：ATG治疗AA无年龄限制，但老年AA患者治疗前要评估合并症。ATG/ALG治疗老年AA患者时，出血、感染和心血管事件的风险相对年轻患者较大。因此需要注意老年患者的心功能、肝功能、血脂、糖耐量等方面问题。鉴于肾毒性和高血压的风险，建议老年AA患者的CsA治疗血药谷浓度在100-150μg/L。⑤促造血治疗：雄激素可以刺激骨髓红系造血，减轻女性患者月经期出血过多，是AA治疗的基础促造血用药。与CsA配伍，治疗非重型AA有一定疗效。一般应用司坦唑醇(2mg，每日3次)或十一酸睾酮(40mg，每日3次)，应定期复查肝功能。据报道GMCSF、G-CSF配合免疫抑制剂使用可发挥促造血作用。也有人主张加用EPO。造血因子的疗程应根据患者血常规和骨髓反应而定。一般不宜过短，可每周3次连用1个月、每周2次连用1个月、每周1次连用1个月，总疗程一般不少于3个月。⑥随访：接受ATG/ALC和CsA治疗的患者应密切随访，定期检查以便及时评价疗效和不良反应(包括演变为克隆性疾病，如PNH、IVIDS和AML等)。建议随访观察点为ATG/ALG用药后3个月、6个月、9个月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。

(2)HLA相合同胞供者骨髓移植：①适用条件：年龄＜40岁、有HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者。年龄超过40岁的重型AA，在ATG/ALG联合CsA治疗失败后，也可采用HLA相合同胞供者骨髓移植。②干细胞数量：回输单个核细胞建议至少3×108/kg，CD34+细胞至少3×106/kg。③移植预处理和移植后IST：年龄＜30岁患者，标准预处理方案是环磷酰胺50mg・kg-1・d-1×4d(-5～-2d)和兔源ATG 3.75mg・kg-1・d-1×3d(5～-3d)，甲泼尼龙2mg・kg-1・d-1×3d(-5～-3d)。甲泼尼龙通常不用于儿童骨髓移植患者。推荐的移植后1ST为CsA 5mg・kg-1・d-1分2次口服，从-1d开始，第9个月起减量，持续服12个月，预防迟发移植失败；②短期应用甲氨蝶呤15mg/m2+1d，10mg/m2+3、+6、+lld。年龄＞30岁患者，目前尚无最佳预处理方案。

(3)HLA相合的无关供者骨髓移植：①适用条件：有HLA完全相合(在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原)供者；年龄＜50岁(50-60岁，须一般状况良好)；重型或极重型AA患者；无HLA相合的同胞供者；至少一次ATG/ALG和CsA治疗失败；骨髓移植时无活动性感染和出血。②预处理：年轻患者推荐使用环磷酰胺300mg・m-2・d-1×d；氟达拉滨30mg・m-2・d-1×4d；兔源ATG 3.75mg・m-2・d-1×4d(或阿仑单抗0.2mg・kg-1・d-1至最大剂量10mg/d×5d)；CsA 1mg・kg-1・d-1 -6～-2d，2mg・kg-1・d-1 -1～+20d，其后改为8mg・kg-1・d-1口服；③如果用ATG代替阿仑单抗，则甲氨蝶呤10mg/m2+1d，8mg/m2+3d、+6d。老年患者减少ATG用量，加用200cGy全身照射。目前骨髓移植治疗重型AA建议在儿童及年轻患者中避免含照射的预处理方案，即使是低剂量照射也应避免，代之以氟达拉滨。老年患者给予低剂量的照射可能对降低排斥反应有益。

(4)其他免疫抑制剂：①大剂量环磷酰胺：由于大剂量环磷酰胺(45mg・kg-1・d-1×4d)的高致死率和严重不良反应，不推荐其用于不进行骨髓移植的初诊患者或ATG联合CsA治疗失败的AA患者。②霉酚酸酯(MMF)：对于该药的研究主要集中于治疗难治性AA，但多个中心研究表明MMF对难治性AA无效。③普乐可复(FK506)：与CsA抑制T细胞活化的信号通路相同但作用更强、肾毒性更小，且不引起齿龈增生，因此被用来替换CsA用于AA的治疗，初步效果令人鼓舞，值得临床探索。④雷帕霉素：在抑制T细胞免疫方面与CsA有协同作用，但最新研究结果显示，在ATG+CsA基础上加用雷帕霉索不能提高患者的治疗反应率。雷帕霉素+CsA治疗难治、复发AA的临床研究正在进行。⑤抗CD52单抗：正在临床试验中。

3．出现异常克隆AA患者的处理：少部分AA患者在诊断时存在细胞遗传学克隆异常，常见的有+8、+6、5q-和7号、13号染色体异常。一般异常克隆仅占总分裂象的很小部分，可能为一过性，可以自行消失。一些研究显示有无上述遗传学异常的AA患者对IST的反应类似。有异常核型的从患者应该每隔3-6个月进行1次骨髓细胞遗传学分析，异常分裂象增多提示疾病转化。

4．伴有明显PNH克降的AA患者的处理：在AA患者可检测到少量PNH克隆，患者骨髓细胞减少但并不出现溶血。通常仅单核细胞和中性粒细胞单独受累，并且仅占很小部分。推荐对这些患者的处理同无PNH克隆的AA患者。伴有明显PNH克隆(＞50%)的AA患者慎用ATG/ALG治疗，可暂按PNH处理。AA-PNH或PNH-AA综合征患者治疗以针对PNH为主，兼顾AA。

5．妊娠AA患者的处理：AA可发生于妊娠过程中，有些患者需要支持治疗。AA患者妊娠后，疾病可能进展。妊娠AA患者主要是给予支持治疗，输注血小板维持患者血小板计数在20×109/L以上。不推荐妊娠期使用ATG/ALG，可予CsA治疗。妊娠期间应该严密监测患者孕情、血常规和重要脏器功能。

四、AA的疗效标准

1．基本治愈：贫血和出血症状消失，Hb男性达120g/L、女性达110g/L，WBC达4×109/L，BPC达100×109/L，随访1年以上未复发。

2．缓解：贫血和出血症状消失，Hb男性达120g/L、女性达100g/L，WBC达3.5×109/L左右，BPC也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。

3．明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，Hb较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。

4．无效：经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。