肝门胆管癌发生部位解剖的复杂性及其局部浸润性生长的特点，特别是极易向上侵犯肝脏，致使其手术切除非常困难。近年来，随着肝切除技术及血管外科技术的不断进步，联合肝脏切除及血管切除使得肝门胆管癌的手术根治性切除率明显提高，国外较大宗或综合文献报道平均为34.8％(16％～64％)，而手术安全性及术后生存率也有显著进步，国内报道肝门胆管癌根治性切除后5年生存率13.6％～31.0％。联合半肝切除手术治疗肝门胆管癌有以下明显优势。首先，联合半肝切除能够提高手术切除率，特别是根治性切除率，从而改善预后。肝门胆管癌沿胆管方向黏膜下浸润是其生物学行为的最显著的特点，甚至在早期肝门胆管癌未出现周围组织浸润、未发生梗阻之前，肿瘤常常已沿胆管方向黏膜下扩散，而且向肝内方向浸润范围明显大于十二指肠方向。这正是肝门胆管癌根治性切除率低、预后差的最根本原因，尤其是对于BismuthⅢ型或Ⅳ型的病例来讲，此类患者患侧肝内二级胆管往往已被肿瘤侵犯，不联合切除受累的肝叶的切除很难达到5 mm无癌这一根治性切除的标准。本组病例半肝切除组根治切除率73.6％(14／19)明显高于非半肝切除组根治性切除率40.9％(9／22)，差异有统计学意义(P=0.035)，而排除非半肝切除组中Bismuth I型和Ⅱ型病例的影响，对于BismuthⅢ型或Ⅳ型的病例来讲，两组根治性切除率分别为73.6％(14／19)及23.1％(3／13)，两者差异更有统计学意义(P=0.005)。国内外亦有联合肝叶切除提高根治性切除率的文献报道口。对周围组织的直接侵犯是肝门胆管癌的另一生长特点，BismuthⅢ型或Ⅳ型病变达左右肝管进而侵犯紧邻的肝组织比较常见。本组手术切除病例中，病理证实肝侵犯者14例(34.2％)；赵建勋等报道肝门胆管癌切除后病理报告肝组织受累高达54.3％，并且认为，根治性切除应该是整块标本全周无癌的立体概念，而不仅仅是胆管切缘的无癌，采用半肝切除的根治效果是肯定的。另外，肝门血管尤其是门静脉受侵是制约肝门胆管癌切除根治性的关键因素，而采取半肝切除术式可以将患侧受侵血管一并切除，一定程度上提高了根治性切除率。临床实践证明，肝门胆管癌手术切缘无癌是根治性手术切除要点，是改善患者术后生存率的关键因素，联合半肝切除能够提高肝门胆管癌的根治性切除率，从而改善患者预后，提高术后生存率。本组病例半肝切除组较非半肝切除组生存率无明显优势，可能与病例数较少，随访时间较短有关。对于BismuthⅢ～Ⅳ型的病例来讲，根治性切除后，待吻合的胆管往往已达肝内二级甚至更高级的胆管，胆管断端数目多，管壁薄以及临近的血管及肝组织又阻碍了相邻胆管成型，从而给胆肠吻合带来很大困难，工作量大，需要手术医师极大地细致与耐心；梁力建等认为肝门胆管癌术后胆瘘多发生在胆肠吻合口，手术的扩大化增加了胆瘘的发生，复杂的成型及繁多的吻合口是胆瘘发生的根本原因。联合半肝切除后，胆管残端数目明显减少，简化了胆肠吻合的手术操作，吻合口数目的减少可能减少胆瘘等并发症的发生。但本组病例半肝切除组在平均手术时间、术后住院时间及术后并发症方面较非半肝切除组并无优势，分析其原因：半肝切除简化了胆肠吻合的手术操作可能被半肝切除的操作所抵消，而吻合口数目减少可能减少胆瘘的优势会被半肝切除后肝创面的胆瘘所抵消，使得半肝切除平均手术时间长于非半肝切除组，而术后并发症(包括胆瘘)亦较多。
　　另外，半肝切除后，肝门部得以良好的显露，方便探查及手术操作。肝门胆管癌肿瘤的浸润常常使肝十二指肠韧带结构向上收缩；而胆道梗阻引起的黄疸常常使肝脏肿大且质地变硬，这就使得原本不易显露的病灶更加伸人肝内，给探查及手术操作带来了很大的困难。不少文献中报道了诸如：分离肝门板、肝方叶切除及肝脏劈开等增加显露的方法，半肝切除可以更好的暴露保留侧的肝内二级胆管，方便了手术探查，并且为进一步的胆管成型和胆肠吻合等手术操作提供了充分的显露和良好的空间。合并严重黄疸且持续时间较长的患者实施大范围肝切除，无疑会增加术后合并症及死亡率，如何提高手术安全性，尽量减少并发症和死亡率？我们认为：术前进行必要的评估与准备，过硬的手术技术、足够的细致与耐心以及围手术期积极正确的处理是降低手术合并症和死亡率的关键。对黄疸比较严重(T-Bil>171μmoL／L)且肝内胆管扩张超过5 mm的患者实施B超引导下PTCD外引流。有效的实施术PTCD减黄，可以解除胆道梗阻，减轻黄疸，改善肝功能，减少大范围肝切除术后合并症及死亡率，尤其是肝功能衰竭的发生。Kawasaki等及Seyama等副报道，肝门胆管癌扩大切除前减黄治疗，手术死亡率为0-1.3％。胆道引流会增加胆道感染的机会，但对于联合广泛肝叶切除尤其是扩大的右半肝切除者，术前胆道引流减轻黄疸有益于肝功能恢复。PTCD引流后到胆红素水平正常或接近正常、肝细胞功能恢复往往需要2-4周甚至更长时间，是否延期手术会影响预后呢?seyama等报道，延期手术并不影响远期效果。留置PTCD的另一优势是通过观察引流胆汁的性状可以判断肝功能情况。我们的经验是：引流胆汁稀薄、量大，虽然血清胆红素可以明显下降，提示肝功能往往较差，术后易出现肝功能不全等合并症，故对于此类患者一方面进一步加强减黄保肝治疗尽可能延长引流时间以期肝功能好转，另一方面手术应慎选大范围肝切除和／或肝固有动脉的联合切除。经PTCD行胆管造影能够更经济且更清晰直
　　观的反映病变范围、判断分型，对指导手术切除有很重要的意义。
　　综上所述，联合半肝切除治疗肝门胆管癌能够提高手术的根治性，改善预后，但远期的疗效观察有
　　待病例数的进一步扩大及随访时间的进一步延长。