胃癌是我国及全世界高发的恶性肿瘤之一，截至目前为止，其发病率及死亡率仍位居恶性肿瘤的前三位。在东亚地区日本、韩国及中国是胃癌的高发地区，但其发病特点又有所差异。从总体上来讲，在日本及韩国确诊的胃癌患者中，早期胃癌的比率较高，多占到60％以上。但在中国，这个数字却是在5％以下，几乎全部确诊的胃癌患者，均是进展期胃癌，甚至有一部分患者在确诊时肿瘤已经扩散，无法进行根治性手术治疗，预后较差。所以，胃癌的治疗，我国的形势仍是十分的严峻。
　　在医疗技术迅猛发展的今天，手术，仍然是目前唯一可能治愈胃癌的方式。其他的辅助治疗，包括化疗、放疗、介入治疗等，尽管已经有了一定的更新和进步，却只能在较小程度上延缓疾病的进展，但却无法达到根治的目的。自1881年奥地利维也纳大学教授Billroth实施全世界第一例胃癌手术以来，胃癌手术在一百多年间，随着科学技术的发展以及医生对于此类疾病认识的不断深入，已经有了很大的变化。进入21世纪以后，在全国多位胃肠外科专家学者的不断探索中，逐渐确立了胃癌D2根治术（全胃切除或远端胃大部切除+第1,2站淋巴结清扫）做为可切除进展期胃癌的标准手术方式，极大程度的提高了胃癌患者的总生存率及无病生存率。
　　传统的胃癌手术，均是在开腹手术的基础上完成的。视野清楚及操作方便是其优势之一。但进行此类手术，通常需要较长的腹部切口，几乎所有的患者腹部切口均在500px以上，部分患者甚至达到了750px。手术创伤较大，术后患者恢复较慢，术后短期生活质量较差。

       腹腔镜技术是在开腹手术的基础上发展起来的新兴手术技术，其特点为创伤小、术中出血少、围手术期患者生活质量较好、术后恢复快等，很快被全世界广大外科医生学者所接受。腹腔镜最初（1990~2000）主要应用于良性疾病的手术治疗（腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜疝修补术等）。近十年来，逐渐应用于恶性肿瘤的手术治疗。在胃肠道肿瘤手术中，腹腔镜应用比较广泛的多是结直肠癌的手术治疗，在胃癌的手术治疗中，腹腔镜手术是否可以达到跟开腹手术同样的效果，目前仍存在较大争议，笔者认为，主要集中在以下两个方面：
　　一：腹腔镜手术是否可以达到与开腹手术相同的淋巴结清扫效果
　　众所周知，淋巴结清扫是胃癌手术极其关键的一个步骤。评价一个胃癌手术是否标准，主要看其淋巴结清扫是否彻底，是否足够。正如前述，尽管开腹手术切口较大，但其视野清晰，可操作空间较大，可操作性强，学习曲线较短，仍是广大胃肠外科医生，尤其是基层外科医生首选的手术方式。腹腔镜手术可操作空间较小，要求技术较高，学习曲线较长，需要有丰富经验的医师团队在一起熟练配合才可以完成手术。

       笔者参观过绝大部分国内大中心医师团队的腹腔镜胃癌手术，病人多采用平卧分腿位，少部分为平卧位，多采用5孔法放置trocar，但放置位置随术者位置而稍有不同。操作过程中，术者位置亦各有不同，笔者所在团队术者一般位于患者左侧，助手位于对侧，扶镜手则位于患者两腿之间。亦有部分术者站在患者右侧，或站在两腿间，或随操作点不同更换位置。所有的这些操作，均是为了更容易、更彻底的完成淋巴结清扫。对于远端胃癌根治术，胃大弯侧的淋巴结清扫只需完成到4sb组淋巴结，无需再向上清扫，其操作相对容易，目前为较多学者所接受并实施。

       对于全胃切除术，其淋巴结清扫难点及重点主要集中在第10及11d组淋巴结，即脾门及脾动脉远端淋巴结的清扫。目前的观点认为，全胃切除，尤其是肿瘤靠近脾门时，以上两组淋巴结清扫需彻底。在开腹手术中，应行腹腔外清扫―即彻底游离脾脏及胰腺，把此区域组织放置于腹腔外，便于彻底清扫淋巴结。但在腹腔镜手术中，完成此步骤因受空间及操作限制，存在较大的难度，故第10及11d组淋巴结清扫存在不彻底可能，目前仍是腹腔镜胃癌手术中存在争议较大的一个问题。

       此外，肥胖、淋巴结肿大并融合、与周围组织关系密切分离困难等也是导致淋巴结清扫困难及清扫不彻底的部分原因。

       综上所述笔者认为，尽管在国内较大中心团队完成淋巴结清扫的技术已日臻成熟，合理的选择手术患者，在术中合理的进行手术决策仍是至关重要的。无论进行何种操作，何种决策，都应该以患者的利益为第一考虑因素。如果术前评估完成腹腔镜手术较困难，则应行传统开腹手术治疗，在术中腹腔镜无法完成标准彻底淋巴结清扫时，应及时果断中转开腹进行手术。
　　二、腹腔镜手术是否可以达到与开腹手术相同的远期生存效果
　　评估腹腔镜胃癌手术是否可以作为一种可选择的胃癌手术方式，其远期生存是否与开腹手术相当是最重要的一项指标。在腹腔镜胃肠道手术中，腹腔镜结肠癌手术的循证医学证据最强，目前已有多项国际大宗前瞻性多中心随机对照试验证明，腹腔镜结肠癌根治术可以达到与相应开腹手术同样的根治效果，两者远期生存无显著差异。美国国家综合癌症网络（NCCN）也推荐在有条件的中心对于合适的结肠癌患者进行腹腔镜手术治疗。与结肠癌不同的是，腹腔镜胃癌根治术的循证医学证据级别较低，目前已发表的关于腹腔镜胃癌手术的文章也多集中在手术操作技术、围手术期评估及短期疗效方面，且文章数目较少，病例数较小，多为回顾性研究，故目前NCCN并不推荐进行腹腔镜胃癌手术治疗。

       笔者认为出现以上情况有几点原因，首先是胃癌在全世界的发病率不平衡，进行大型临床研究较成熟的欧美各国胃癌发病率较低，收集大量病例较困难。其次是目前对于淋巴结清扫的意义及程度业界存在不同观点，美国大部分专家学者建议行D1淋巴结清扫，在部分欧洲国家甚至不建议行淋巴结清扫（D0），而以中日韩为首的亚洲国家则统一认为D2淋巴结清扫为进展期可切除胃癌的标准手术方式。最后是胃癌高发国家对于腹腔镜胃癌手术的根治性还存在较多的争议。但在笔者认为，任何新技术，新方法的出现，得到认可并广泛应用，均需要一定的时间，需要各方专家学者的共同努力。
　　我国是胃癌的高发国家，如何更好，更合理的治疗胃癌患者是摆在我们面前的一个严峻的问题。在化疗、放疗等辅助治疗没有很好的改善胃癌患者生存率的情况下，以人为本，以患者为中心，更加合理的进行手术治疗，在保证根治效果的前提下，重视生活质量，改善患者围手术期的一般情况，是我们外科医生所工作的重点。腹腔镜手术在胃癌外科治疗方面已经体现了一定的优势，但要成为一种较普遍的可选择的治疗方案，还有很长的路要走。但我们应该坚定信念，紧握腹腔镜的合理优势，力争在短期内，创出一条适合自己的可持续的腹腔镜发展之路。