一、胸腔积液的病因

　　胸腔积液的病因很多,有时候经检查仍然诊断不明。诊断不明的胸腔积液和特发性胸腔积液的含义不同，后者经系统的检查仍然原因不明，而诊断不明的胸腔积液不一定经过广泛系统的检查。

　　二、诊断不明的胸腔积液的分析

　　诊断不明的胸腔积液约占胸腔积液病例中的15-20％。在仔细分析临床特征和胸液分析后，根据进一步诊断的需要选择进一步的检查方法。

　　初步的胸液分析包括胸液外观，是渗出液或漏出液?

　　鉴别渗出液或漏出液通常需要检查胸液蛋白和LDH。

　　如果是渗出液还需检查细胞分类，细胞病理，Gram染色，细菌培养，抗酸染色和结核菌培养。

　　通过病史，体检，胸部影像学，胸液分析，生化，病理，细菌学等检查，大约70％的胸腔积液可获得诊断，其余30％基本上可通过针刺胸膜活检，血管造影，纤支镜，胸腔镜，开胸胸膜活检等检查来获得诊断。

　　三、诊断不明的胸腔积液的可能原因

　　诊断不明的胸腔积液的原因也很多，主要考虑以下几种

　　1、结核病是一个常见的病因。有人建议对诊断不明的胸腔渗出性积液若PPD阳性可抗结核治疗，但PPD阳性不能确定有活动性结核，有研究提示PPD阳性的特发性胸腔积液最后证实为结核是罕见的，我国一般人群PPD阳性比例较高，不能作为抗结核治疗的指证，但对幼儿来说PPD强阳性有较大意义。国外有人提出对诊断不明的胸腔渗出性积液，若以淋巴细胞为主，ADA增高超过45U/L，PPD阳性，考虑结核可能性较大。

　　2、恶性胸腔积液也是常见原因，它与良性胸腔积液区分非常重要。最常见的是胸膜转移癌(肺癌、乳腺癌等)。大多数恶性胸腔积液的量比较多，细胞分类以淋巴为主。淋巴瘤占10％，其中非何杰金氏胸水出现早，与淋巴瘤直接浸润有关，何杰金氏胸水出现晚，与淋巴管阻塞有关。胸膜间皮瘤是胸膜本身肿瘤。

　　3、肺栓塞是比较容易忽视的诊断，应作为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断。呼吸困难是最常见的症状，胸液是渗漏均可，胸片显示肺容积缩小及少量胸液。

　　4、比较困难的诊断是病毒感染引起的胸腔积液，其在特发性胸腔积液重占很大比例。但它可自行吸收。

　　5、其它的原因还有结缔组织病、肺炎支原体感染等。

　　对可能原因是结核病和癌性的胸腔积液(也是最常见的原因)，可能需要更多的有创检查以获得诊断。因为我国结核病人较多，未经太多诊断措施的胸腔积液是结核的可能性较大，但检查越系统和全面，结核病的可能性与越小，而特发性胸腔积液可能性越大。

　　有计划的随访观察对处理诊断不明的胸腔积液也很重要。

　　四、胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的诊断价值

　　胸膜活检属于有创检查，对结核病、恶性肿瘤具有最大的诊断价值。因为结核病和恶性肿瘤是诊断不明的胸腔积液的常见原因，故胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的有很大诊断价值。