糖尿病足的诊断余治疗

　　糖尿病足病为糖尿病的重要而常见的并发症，诊疗十分困难，防患于未然理应置于首要地位，尤其是有关医师和糖尿病患者更应提高对此疾病的认识，了解和掌握糖尿病足病发生，发展的规律，控制和监测血糖，做到习惯性护足，避免危险因素的损害，树立战胜疾病的信心对预防糖尿病足病的发生很是重要，借鉴美国糖尿病学会2006年糖尿病足病的标准预防策略综述如下：

　　危险因素的甄别：危险因素的甄别对于糖尿病足病的有效预防是至为重要，严密观察糖尿病史超过10年的病人，这类人群发生溃疡或截肢的危险性更高，特别是在男性病人，因他们血糖的控制常较差，而有关心血管和肾脏的并发症更为多见，必须注意下列与足病密切相关且会增加截肢危险的情况：①缺乏自我保护感觉的周围神经源病变;②在有周围神经病变情况下的生物力学的改变;③足底压力增高的证据(在胼胝下的红斑，出血);④下肢骨畸形;⑤存在周围动脉疾病，不同程度多普勒仪测定的压力降低;⑥溃疡或截肢史;⑦严重的趾甲的病变。

　　1、足部的检查

　　(1)所有糖尿病人均应接受至少每年一次的足部检查以及时发现导致发病的高危情况，这些检查应包括足保护感觉的评估，足的结构，生物力学，血管供血状况和皮肤的完整性。

　　(2)最基本的足部的检查应包括触和望诊的检查，特制的10g尼龙丝及音叉检查。

　　(3)有一个或更多高危因素的病人应更频繁地评估危险因素的发展情况。

　　(4)有神经病变的糖尿病人每次在医疗卫生保健机构就诊时都应仔细地检视足部。

　　(5)低危足也应进行定量的体觉试验，用特制的10g尼龙丝来检查。

　　(6)对周围动脉疾病(PAD)的首次检查应包括跛行病史和多普勒仪测定的压力，踝肱指数(ABI)，因有不少患有PAD的病人是无症状的。

　　(7)检查足部皮肤的完整性，特别是趾间和跖骨头下面。

　　(8)出现红斑，局部温度升高，胼胝形成可能为临近破溃的组织损伤。

　　(9)须注意骨畸形，关节活动受限，步态和平衡问题。

　　2、高危足的预防

　　(1)远端相称的多发性神经病变是溃疡和截肢的最重要的预兆之一。

　　(2)尽量维持肝抗胰岛素物质接近正常水平能有效地延缓神经病变的进展。

　　(3)停止吸烟可以有效地减轻血管系统疾病的并发症。

　　(4)适时的就诊于足病专家是十分必要。

　　(5)对有吸烟或下肢并发症史的糖尿病人要进行持续预防性足部护理及终生的观察。

　　3、高危足的管理

　　(1)尽量控制血糖在正常范围内，为预防糖尿病足病的发生打下良好的基础。

　　(2)有神经病变或足底压力增高证据的糖尿病人，应适当地穿用足够软的鞋或运动鞋以便使足底压力得以重新分配，并保持良好的通气性。

　　(3)病人应接受足部感觉丧失的知识教育和学习其他替代检查方法(触诊和望诊)，以便及时发现早期的足病问题。

　　(4)胼胝应由足病专家或有经验的或接受过专门训练的医务人员用解剖刀清理。

　　(5)有骨畸形，如槌状趾，显著增生的跖骨头和 囊炎(大趾内侧的炎肿)等病人，可能需要更宽松的鞋类。

　　(6)末端骨畸形的病人不能用商用治疗鞋类时，可能只能用专门定制的特殊鞋或最好是专用的糖尿病足病预防靴。

　　(7)建议有明显跛行或ABI值明显下降的病人做进一步的血管评估，然后考虑采用锻炼，内科或外科介入治疗。

　　(8)有足部溃疡病史的糖尿病人应当做病理基础的评估并以此为基础处理病足。

　　(9)皮肤较薄时，例如皮肤皲裂和癣应给予积极治疗，以避免其恶化。

　　(10)对于已有足溃疡和高危足，特别是既往有溃疡或截肢史者，建议采用多学科防治方法，每天均需做自我足部检查。

　　4、病人的教育

　　(1)应根据有糖尿病和高危足病病人的危险因素及其适当的管理策略，普及相关知识。

　　(2)获取评估基本病情和护理训练的知识。

　　(3)有危险因素的病人应该明白失去保护性感觉的危险性，每天监测足部的重要性，适当的足部护理，包括以软毛巾温水清洁足部和做好趾甲和皮肤护理和适当的鞋袜的选择。

　　(4)关于洗脚每日用热水泡脚1～2次，既能保持足部卫生，又能促进血液循环，但水温要<38℃，以免造成烫伤，由家人试水温，或本人用手试水温，不可用脚试水温，因为脚感觉神经受到损伤，已经迟钝。

　　(5)病人对上述知识的有否充分理解，并对指导足部合适的监测和护理能力应予以评估。

　　(6)有神经病变的糖尿病人应给予逐渐地穿着新鞋的忠告，以最大可能地减少水疱和溃疡的形成。

　　(7)避免足部针灸治疗，以防意外感染。

　　(8)足部按摩时动作要轻柔，避免推，搓，捏等损伤皮肤的动作。

　　(9)在寒冷的冬季，要注意保暖。

　　(10)尽量避免长时间站立，因为足是下肢的末梢，供血供氧较其他组织少，尤其是当血糖控制不良时，会使足部微循环发生障碍，供血供氧明显减少，造成糖尿病足发生的隐患。

　　(11)有视力障碍，行动不便或有认知困难的病人，因其丧失了评估足部情况和及时反应的能力，需由其他家庭成员给予认真有效的帮助。

　　(12)对于可预见有溃疡或截肢危险的糖尿病人要进行重点的足部检查和足部自我保护的教育课程。

　　5、对糖尿病足病医护人员的教育

　　(1)所有相关人员应通过神经病学，血管病学和皮肤病学，肌肉骨骼系统的考试。

　　(2)要选择对糖尿病足防治有兴趣的医护人员授予进一步的训练，以给高危足病病人提供优质的服务。

　　(3)对于糖尿病病人的教育需要专家征求意见和专门技术，包括鞋类的矫正，趾甲，胼胝的护理和足部的外科处理等。

　　6、足部皮肤护理和保养 足部皮肤护理和保养是预防糖尿病足的重要环节，在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上，注意足部卫生和避免足部外伤可以有效的防止糖尿病足的发生和发展。

　　(1)皮肤的护理：

　　①每晚用温水(不超过35℃)和中性香皂洗净双脚，并用柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干，特别是足趾缝间要避免擦破，以防发生微小的皮肤损伤。

　　②擦干后涂上润滑油(润滑乳或营养霜)，充分摩擦，以保持皮肤的柔软性，清除鳞屑，防止干裂，趾间不需涂擦，如果皮肤有压痛，可每周用75％的酒精擦1次。

　　③按摩足部时要从趾尖开始，逐步向上，这样有利于血液循环。

　　④若趾甲干脆，每晚可用中药硼砂(每升水用一汤匙，约15g)，微温水将足浸泡30分，软化趾甲，然后用软布按摩足趾周围，保持趾甲周围的干燥清洁。

　　⑤学会正确剪趾甲，不要把趾甲剪得过短，剪趾甲时必须顺横向剪直，可以用一个锉指甲用的小锉子将趾甲边缘锉圆滑。

　　⑥冬天要保持双脚温暖，可穿松软宽松的棉袜，千万不要用电热器或热水袋烘脚，以免烫伤皮肤，并避免穿不合脚的鞋袜和赤脚行走。

　　⑦有些外用药物刺激性太强，必须经医生同意方可足部涂用。

　　(2)皮肤磨擦伤的护理：

　　①及时检查和尽早发现足部是否有水疱，裂口及擦伤等，因为足部溃疡感染及坏疽都是从微小创伤引起的，一旦发现，应立即到医院就诊。

　　②保持足部皮肤完整清洁，脚上表皮擦破时，不要用指甲去撕，而应立刻用香皂，酒精等消毒清洁，再以消毒过的绷带包扎，不需敷用药膏，如果使用鞋垫，应选大小适中的鞋垫，以免皮肤磨损受伤，如有以下各种情形时，应立刻请医生诊治：淤血，肿胀，发红，发热等。

　　③禁用刺激性消毒药水如碘酒等，必要时可用龙胆紫外搽。

　　④预防足部霉菌感染，每次洗脚或洗澡后，在趾间扑撒痱子粉，保持局部干燥，若已患足癣，可用克霉唑软膏，有继发感染的足癣病人应使用1∶8000过锰酸钾溶液洗脚，1～2次/d，擦干后外用消炎药膏及纱布包裹，必要时应口服抗生素。

　　(3)挑选一双合适的鞋：

　　①买鞋时要先在纸上画出大小，并剪好鞋样以作为选鞋标准，因为糖尿病人多有周围神经病变而感觉迟钝，不能只凭感觉选鞋。

　　②选择布鞋为好，因为布鞋空气流通性能较好，可减轻足部出汗，引起足部皮肤过敏或感染的危险性也相应下降。

　　③避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可给足趾施加额外的压力，这样会影响血液循环，甚至造成挤压伤或水疱产生。

　　(4)鞋头不要太挤，要预留一定的宽度和长度，避免夹挤而影响末梢循环。

　　(5)购置的新鞋，最初几天对易摩擦部位，放置一点棉花等，初穿时应先试穿半小时，看看是否有哪个部位皮肤已被磨红肿等，如果没有问题发生，可逐步增长穿着的时间。

　　(6)经常检查鞋子的内部，注意有无粗边，裂痕或石子沙砾，应即时修补和清除。