胆囊具有存储、浓缩、排出胆汁和调节胆道压力的作用，还具有复杂的化学和免疫功能。近100多年来胆囊常因一些良性疾病如胆囊结石、胆囊息肉而被切除，腹腔镜胆囊切除术的快速普及使得该技术成了治疗胆囊结石（息肉）的“金标准”。但是，胆囊切除术后可能出现十二指肠液的胃反流及胃液食管返流、消化不良性腹泻、胆囊切除术后综合症、胆总管结石和结肠癌的发生率增加等各种不良并发症，促使临床医生对胆囊切除术进行了反思，进而开展了腹腔镜保胆取石（息肉）术，获得了满意疗效。目前，胆囊结石（息肉）在现役军人中也时有发生，我们2010年1月～2012年3月期间有选择性地对18例现役军人进行了腹腔镜下保胆取石和取息肉术，取得了较好的近期效果，获得了初步的经验，现予报告。 空军总医院肝胆外科徐新保

1 资料和方法

1.1 一般资料

    本组18例，男性15例，女性3例，年龄19～60岁，平均年龄（38.0±11.7）岁，均为择期手术病例。单纯胆囊结石患者10例，其中6例为单发结石，4例为多发胆囊结石；胆囊息肉患者4例，其中3例为单发息肉，息肉直径0.8―1.2cm，1例为多发息肉，较大者1.0cm；胆囊结石合并息肉患者4例。所有胆囊结石（包括结石合并息肉）患者均有上腹或右上腹疼痛发作病史，但无黄疸病史。术前诊断主要依据腹部超声，所有患者术前腹部超声检查均显示胆囊大小正常，囊壁厚度正常或者小于0.5cm。设备用德国Storz腹腔镜、Olympus 电子胆道镜及取石网和其它抓钳、吸引器等。

1.2 手术方法

    全身麻醉下采用腹腔镜胆囊切除术标准三孔或者四孔法，采取头高足低、右侧略抬高体位。采用电钩在胆囊底部全层切开（根据结石直径决定切口大小），吸净胆囊内胆汁，冲洗胆囊腔直至冲洗液清亮。用取石钳直接取出结石，或用弯钳从胆囊管开始向胆囊底部切口方向反复轻轻挤压推移，块状结石大多可被推移出胆囊底部切口，或者被推移到胆囊底部后再钳夹取出，泥沙样结石可用冲洗器冲吸干净。随后将腹腔镜或者胆道镜置入胆囊内，如有残余块状结石可用取石网篮取出，残余细小结石及泥沙样结石可用吸引器冲吸干净。对于胆囊胆固醇性息肉，均在腹腔镜或者胆道镜直视下逐一钳夹去除，息肉附着处胆囊壁渗血能逐渐自行停止。2例腺瘤性息肉沿息肉基底边缘切除了部分胆囊壁。18例患者中，8例术中使用了胆道镜，其中2例使用了取石网篮，另2例使用了活检钳；另10例用腹腔镜置入胆囊腔观察。所取出的结石及息肉放入标本袋装中一并经脐部切口取出。将胆囊腔冲吸干净，置入腹腔镜或者胆道镜仔细观看，确定无结石或者息肉残留，胆囊管开口处通畅并见胆汁流入。胆囊切口采用3-0可吸收线间断缝合或连续缝合13例，采用4-0 prolene缝线连续缝合5例。确定缝合严密无胆汁渗漏，将腹腔冲洗干净。其中6例患者均在Winslow孔放置了1根腹腔引流管，但术后并无明显液体引出，于术后2天拔除；其余12例未放置腹腔引流管。

1.3 术后随访

    胆囊结石（包括合并胆囊息肉）患者术后口服利胆药物1月，单纯胆囊息肉患者术后口服利胆药物1-2周。嘱患者术后半月内低脂饮食。所有患者术后均得到规律随访，术后1月、3月、半年复查腹部超声，此后每半年复查一次。

2 结果

     18例保胆患者手术均获成功。手术时间60～150（98±27）min。在10例胆囊结石（包括结石合并息肉）患者中，胆固醇性结石8例，胆色素混合结石2例，结石直径0.1～2.0cm。经病理证实，2例单发息肉为腺瘤性息肉，其余均为胆固醇性息肉。术后第1天腹腔引流管有少量液体引出，随后无液体引出，拔除腹腔引流管后无不适。所有患者术后恢复顺利，术后住院2～9（4.5±2.5）d，均治愈出院。术后随访时间4～30个月，均无结石或息肉复发，所有军人目前状况良好，能正常训练、工作、生活。后续随访仍在进行。

3 讨论

    随着部队生活条件的改善，现役军人中胆囊结石及胆囊息肉的发生率也逐渐增加。对于有症状的胆囊结石以及胆囊息肉达到1.0cm的军人患者，既往都是采取开腹胆囊切除或者腹腔镜胆囊切除术。但是随着腹腔镜保胆取石及保胆取息肉手术的逐步推广，相当一部分现役军人患者（尤其是年轻的士兵或者军官）保胆愿望非常强烈。因此，我们有选择地对18例现役军人胆囊结石及息肉患者施行了腹腔镜保胆取石（息肉）术，术后随访结果表明，消化不良、上腹隐痛或间歇性右上腹绞痛等症状完全消失。本术式保留了胆囊，符合生理，患者容易接受，并且在胆囊底部切开取石，远离胆囊三角，不会误伤肝门部血管及胆管，术后无排便次数增多，避免了胆囊切除术后综合症及大肠癌的发生，对军人的日常训练、工作及生活无明显不良影响。随访期间，18例军人患者术后没有胆囊结石及息肉复发，说明只要胆囊功能正常或者基本正常，胆囊结石或者息肉就不太容易复发。

    根据我们的经验，针对军人胆囊结石（息肉）患者施行腹腔镜保胆手术的适应症如下：（1）有症状的胆囊结石患者，或胆囊结石合并胆囊息肉；（2）单发胆囊息肉直径介于0.8cm--1.2cm，息肉基底<0.6cm，或者多发息肉中较大者达到该标准；（3）胆囊大小形态正常，胆囊壁厚度≤0.5cm，必要时行超声脂餐试验证实胆囊浓缩及收缩功能良好；（4）除外恶性病变；（5）无上腹部手术史，无严重心、肺、肝疾病及凝血功能障碍病史；（6）患者保胆意向强烈。

    我们体会到施行腹腔镜保胆手术时最好在胆囊底部切开，在直视下取净结石及息肉。如果胆囊底部切口大于1cm，多数情况下，腹腔镜能够经胆囊底部切口进入胆囊腔并观察到胆囊管开口，确定有无结石或者息肉残留，不需要胆道镜；如果腹腔镜不能观察到胆囊管开口处时，则需要用胆道镜仔细观察。胆囊底部切口最好用可吸收线缝合，这样可以不留异物。如果胆囊底部切口缝合严密，并且胆囊炎症不重，可以不放置腹腔引流管。

    总之，我们认为完全腹腔镜下微创保胆取石（息肉）术具有操作简单、易于掌握、创伤小、安全性较高、恢复快、并发症少等优点，对现役军人的训练工作无不良影响，适合在各级部队医院开展。同时，也应该清醒地认识到腹腔镜保胆术后总会有一定的结石和息肉复发率，必须从严掌握手术适应症，术后适当服用利胆药物，尽可能降低术后胆囊结石或息肉的复发率。另外，本组病例数量比较少，随访时间也不太长，有待于今后逐渐积累病例，长期随访，得出更加客观的结论。