抗菌药物联合应用

一、联合用药的结果：无关、累加、协同、拮抗

二、抗菌药物作用机制：

（1）繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类

（2）静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类

（3）快效抑菌剂：如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等

（4）慢效抑菌剂：如磺胺类、环丝氨酸等空军总医院肝胆外科徐新保

三、上述抗菌药物联合应用的一般规律：

繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂=协同作用

快效抑菌剂+繁殖期杀菌剂=降低作用的可能（若繁殖期杀菌剂剂量足够大，则不发生拮抗）

快效抑菌剂+静止期杀菌剂=累加或协同作用

慢效抑菌剂+繁殖期杀菌剂=累加作用的可能

四、成功的协同作用：

磺胺药+TMP（磺胺抑制细菌二氢叶酸合成酶；TMP抑制二氢叶酸还原酶）

美西林+β内酰胺类（美西林作用于青霉素结合蛋白2--变成大和圆；β内酰胺类作用于青霉素结合蛋白3--变成丝状体）

β内酰胺类+氨基糖苷类（β内酰胺类作用于细胞壁，使氨基糖苷类更容易通过受损细胞壁进入靶位）

两性霉素B+氟胞嘧啶、利福平、四环素（两性霉素B损伤真菌细胞膜，利于其他药物渗入细胞内，且两性霉素B可减量使用避免不良反应）

多黏霉素+四环素、复方新诺明（多粘菌素损伤真菌细胞膜，利于其他药物渗入细胞内，且多粘菌素可减量使用避免不良反应）

五、联合的抗感染药物应具备的条件：

1、联合用药的两种抗菌药物中至少有一种对病原微生物具有相当的抗菌活性，另一种也不应是病原菌所高度耐药的

2、病原菌对这两种药物无交叉耐药性，体外实验两者呈协同或累加作用

3、两者药代动力学特性相似，吸收、分布、代谢、排泄等规律基本一致

4、对于病因未明的严重感染，应选用抗感染谱较广，估计能覆盖可能的病原菌的两种具有协同抗菌作用的抗感染药物。

六、联合用药的指征：

1|、病因未明的严重感染：如估计为革兰阳性球菌感染的可能性大，可选用较大剂量的青霉素或氯唑西林+氨基糖苷类；估计为革兰阴性菌感染的可能性大，可选用氨基糖苷类+哌拉西林或第2、3代头孢菌素

2、单一抗感染药物不能控制的严重感染：例如感染性心内膜炎、免疫缺陷者或粒细胞减少者中发生的各种严重感染时，单一抗菌药物常不能有效地控制感染，宜联合应用杀菌剂。肠球菌和草绿色链球菌引起的心内膜炎可选用氨苄西林或青霉素+庆大霉素，也可选用头孢他啶、头孢哌酮+氨基糖苷类

3、单一抗感染药物不能有效控制的混合感染：胸、腹部严重创伤或肠穿孔所引起的腹膜炎为严重的混合性细菌感染。致病菌种类多，包括需氧菌或兼性菌（如大肠埃希菌、产气杆菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属等）和厌氧菌（如脆弱类杆菌、消化链球菌等）。可选用哌拉西林或第2、3代头孢菌素+氨基糖苷类或甲硝唑、克林霉素、氯霉素等

4、单一用药易产生耐药菌株的感染：结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等

5、为了减少药物的毒副作用：

6、其他情况：如治疗细菌性脑膜炎时，在应用较大剂量的氨苄西林或青霉素的同时，联合应用磺胺药或氯霉素等易于渗入脑脊液中去的药物，可提高疗效。又如，治疗金黄色葡萄球菌性慢性骨髓炎时，除了应用β内酰胺类抗生素外，宜加用克林霉素、夫西地酸钠、磷霉素、喹喏酮类等易于进入骨组织的药物。