颅内动脉瘤的治疗中，如何减少夹闭不全或栓塞不全?

　　随着诊疗技术的发展，颅内动脉瘤的术前发现和手术效果逐渐改善，但由于它发病的突然性，仍严重危害人们健康，总死亡率高达 40％-50％。

　　一、颅内动脉瘤的病因

　　大多数囊性动脉瘤是先天性血管发育不良和后天性因素如代谢、血流动力学改变等共同作用的结果，涉及创伤、感染、高血压、吸烟、饮酒、滥用可卡因、避孕药、遗传因素等。

　　1、动脉粥样硬化

　　动脉粥样硬化造成血管壁营养血管闭塞，管壁变性，弹力纤维断裂及消失。

　　2、基质金属蛋白酶

　　基质金属蛋白酶(MMP)是一种锌依赖蛋白酶，在血管重塑上发挥着重要作用，其过度表达或浓度上升将对血管壁产生破坏作用。近来研究发现在动脉瘤患者MMP或瘤壁MMP水平增高、活性上升，认为 MMP 可能促使血管壁张力下降，导致动脉瘤的发生及扩大。

　　3、炎症反应

　　Chyatte 等对动脉瘤壁局部研究发现瘤壁内补体 C 3c、吞噬细胞、单核细胞阳性，显示炎症反应引起淋巴细胞的免疫应答，炎症细胞因子、MMP及其它蛋白溶解酶释放对血管壁造成损害。 Crompton 对未破裂动脉瘤壁的检查也发现瘤囊壁有白细胞的浸润。

　　4、平滑肌细胞凋亡

　　动脉瘤动物模型研究发现动脉瘤中膜层平滑肌细胞凋亡现象，平滑肌细胞凋亡降低了血管壁承受血流的张力，管壁脆弱，致动脉瘤形成和破裂。

　　5、血管生长因子

　　血管生长因子(VEGF)在动脉瘤壁全层有阳性表达，在破坏严重的部位呈强阳性，包括巨大动脉瘤内新生血管处。 VEGF导致血管通透性增加、瘤旁水肿，以及对新生血管的作用，可致动脉瘤逐渐增大。

　　二、致动脉瘤破裂危险因素

　　1、瘤体大小

　　瘤体大小是影响破裂最主要因素，国际多中心研究结果认为> 10mm 易破裂出血，但一些文献认为> 7mm 即易发生破裂，> 25mm更易出血。

　　2、动脉瘤部位、形状

　　基底动脉末端动脉瘤最易出血，达 13.8％，后交通动脉瘤为 8％，其次为颈内、前交通动脉瘤。形状不规则、分叶状，易出血，带有子囊(daughter sacs)更易破裂出血。

　　3、多发性动脉瘤其中一个出血，则其余的动脉瘤比未发生过破裂者易出血。

　　4、性别、年龄

　　男女破裂危险性为 1：2 。年龄关系不肯定。

　　5、高血压、吸烟、饮酒

　　高血压、吸烟、饮酒增加破裂的危险性。高血压可使动脉瘤增大、破裂出血，如既有高血压又抽烟者，发生破裂的危险是其他人群的15倍。

　　三、颅内动脉瘤的诊断

　　颅内动脉瘤分症状性、无症状性和偶发性，分别约占13％、32％、55％。动脉瘤是蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因(77.2％)，但应与非动脉瘤性中脑周围出血，脑血管畸形、肿瘤、炎症、出凝血功能障碍所致SAH 鉴别。

　　1、CT

　　CT 平扫可发现 SAH、脑室积血、脑内血肿和脑梗塞，少量出血或 12 小时后检查易忽略和不能发现。根据积血部位及分布情况，近 50％-70％的患者可初步诊断动脉瘤的部位。

　　CT 血管造影(CTA)可发现 3 mm以上的动脉瘤，巨大动脉瘤还可见由层状血栓与血流形成的“靶环”，征。与 DSA比较，简单、安全、省时，可在计算机屏幕上从不同角度旋转观看，其敏感性为 76％-98％，特异性 85％-100％。

　　2、MRA

　　MRA 敏感性和特异性相同于 CTA，动脉瘤> 6 mm 敏感性> 95％，动脉瘤< 3 mm 不易发现。动脉瘤< 5 mm
敏感下降到 56％ 。加用自旋回波成像可提高检出准确率，同时还可通过冠状、矢状像了解动脉瘤与周围神经、血管、脑组织的关系。

　　3、DSA

　　DSA 仍为诊断脑动脉瘤的金标准。

　　6小时内容易诱发再次出血，已经有脑血管痉挛症状者宜延时检查。

　　现多数人主张出血后及早作检查。随着 CT 和 MRI 设备及技术改进，对高危人群用 CTA 或 MRA
进行检查以期发现未破裂动脉瘤应是一种有效的方法，在有些动脉瘤甚至 CTA 或 M RA 还可代替 DSA 的诊断。Okuyama等认为大脑中动脉瘤、后交通和前交通动脉瘤已不需要做 DSA， DSA 只用于那些大和巨大型动脉瘤手术前了解脑的循环情况。

　　4、超声检查

　　采用三维对比增强经颅多普勒超声检查，主要用于了解脑血管痉挛情况。在脑血管痉挛呈现血流速度加快、血管阻力加大、血流频谱紊乱，其敏感性达 85％
。术中使用 TCD，将 20 MHz (直径 1 mm)微血管多普勒探头置放于载瘤血管可了解血管血流变化，是否有狭窄 ;放置在瘤囊周围可了解囊内血流情况，瘤颈是否被完全夹闭;对手术侧较远端血管的测定还可以了解是否有栓子脱落。

　　四、颅内动脉瘤的治疗

　　1、手术治疗

　　直接手术死亡率已由早期的 20％-30％ 下降至 1％-7％，并发症 4％-15.3％。前循环和小的动脉瘤死亡率较低，而后循环和大的动脉瘤死亡率与致残率分别为 9. 6％ 和 37. 9％ 。

　　手术时机

　　文献报告，手术治疗一月内再出血率达 38％，再出血的死亡率达 43％-64％ 。目前手术死亡率已大大降低，故及时手术是有益的。早期手术(3天内)夹闭动脉瘤可预防再次出血，同时因清除了蛛网膜下腔的积血，有利于防治血管痉挛、交通性脑积水发生。目前大多数人都主张 I-II 级早期手术， III-IV级病情有缓解时积极手术，如有较大血肿应及早手术。

　　动脉瘤颈夹闭手术

　　目前动脉瘤颈夹闭手术仍是颅内动脉瘤的最佳治疗手段之一。

　　影响手术质量的两个重要原因

　　• 术中动脉瘤夹位置安放不当引起的载瘤动脉或/和邻近分支血管狭窄、闭塞可导致脑缺血粳塞，造成患者严重的神经功能障碍甚至死亡;

　　• 动脉瘤夹闭不全可造成动脉瘤再破裂出血。

　　随着显微手术技术和器械的进步，多数情况下能在术中清楚地分离并看清瘤颈及载瘤动脉夹闭，血管闭塞和动脉瘤残留的发生已较前明显减少，但直视手术下仍不能完全避免。术中多普勒监测有助于定位和显露动脉瘤，特别在动脉瘤体、颈被小脑幕、前床突遮挡和瘤体表面蛛网膜明显增厚粘连难以暴露时，可辅助判断动脉瘤的位置，避免盲目分离;判断暂时阻断动脉的血流情况，动脉瘤术中常需暂时阻断动脉血流，动脉阻断后残余血流与脑缺血的发生，还可监测夹闭后载瘤动脉血流情况，防止血管狭窄脑缺血。

　　影响手术预后的重要因素

　　• 年龄，身体状况

　　• 动脉瘤的大小，位置，形态

　　• 手术前 Hunt- Hess 分级情况

　　• 术中情况：有无大出血、穿支血管的损伤及误夹、血管痉挛等

　　2、血管内介入治疗

　　血管内介入治疗包括载瘤动脉闭塞术和动脉瘤囊填塞术。由于栓塞材料发展，通过介入栓塞治疗的患者逐渐增加，随访研究报道栓塞永久性并发症约为3.7％，完全闭塞率 54％ 。一组国际合作动脉瘤治疗对照研究 1 年随访，血管内介入组生活不能自理和死亡各占 23.7％，再出血率 2.4％，手术组分别为30.6％ 和 1.0％，治疗结果 2 组间无显著差别，但血管内介入治疗尚缺乏远期效果观察。

　　优势

　　• 与开放性外科手术相比，介入栓塞并不与较高的致病率和死亡率相联系，在不适合外科手术的位置上，受损伤的风险可能甚至更低

　　• 在防止早期再出血上，甚至在危重病人中，介入栓塞技术是创伤更小、更有效的选择

　　局限性

　　• 经血管内填塞弹簧圈治疗颅内动脉瘤只是部分瘤囊被弹簧圈填塞，而大部分瘤囊是依靠腔内形成的血栓填塞

　　• 由于血栓的自然溶解作用，在弹簧圈填塞后会出现动脉瘤的复发。如果一个动脉瘤是靠较少的弹簧圈和较多的血栓而填塞，那么它就有更大的复发的可能

　　3、治疗选择

　　显微直视手术夹闭动脉瘤颈仍然是治疗脑动脉瘤可靠的技术，高龄、身体情况差、病变深、暴露困难，经济条件好可考虑血管内栓塞治疗。

　　存在的问题

　　显微外科手术或血管内栓塞治疗颅内动脉瘤都面临着一个共同的难题，即夹闭不全或栓塞不全，留有瘤颈或瘤囊残余。

　　此种情况多发生于宽颈动脉瘤、大型或复杂动脉瘤，残余的部分仍然被血流冲击，有出血和继续增大的可能。

　　由于动脉瘤大小、类型以及部位的不同，在进行血管内治疗前，掌握严格的适应证并进行适当的术前评估尤为重要。

　　颅内巨大动脉瘤

　　一般来说巨大动脉瘤不是微弹簧圈栓塞的适应证，因为它不能解除占位效应并且有高复发率。这种巨大动脉瘤往往是球囊闭塞载瘤动脉或外科手术的适应证。对于血管内栓塞治疗某些宽颈、巨大和复杂的动脉瘤来说，更存在弹簧圈易从宽颈动脉瘤中脱出、不能解除占位效应、瘤囊上的重要动脉被堵塞以及瘤囊闭塞不全率较高等缺点。

　　血管内栓塞治疗颅内动脉瘤主要考虑的因素是动脉瘤的大小和动脉瘤囊与颈的比例，相对来说对动脉瘤的位置要求不高，这也正是血管内治疗优于手术治疗之所在。当动脉瘤颈/ 瘤体之比≤ 1/3 时，可望行血管内栓塞治疗，当动脉瘤颈/瘤体之比> 2/3时，则不适合于栓塞治疗，而可以采取闭塞载瘤动脉或外科手术夹闭瘤颈。

　　无论采用的是血管内治疗术抑或是显微外科手术，都应该考虑到医生的经验与技巧、病人的医疗条件、疾病的自然发展史，更进一步包括权衡每一种方法的利弊以及治疗的可行性。

　　联合治疗

　　颅内巨大动脉瘤是神经外科医师面临的难题之一，尽管大多数复杂的动脉瘤能够通过显微手术夹闭瘤蒂或血管内弹簧圈栓塞治疗，但是仍有部分患者需要两种方法联合进行治疗。

　　两组方案

　　• 血管内治疗后行外科手术治疗：包括超选择性血管造影 + 手术夹闭、血管内动脉瘤底填塞 + 手术夹闭、近端临时血管球囊阻断+动脉瘤夹闭和血管内近端永久性闭塞 + 动脉瘤减压术;

　　• 外科手术治疗后行血管内治疗：包括手术探查 + 血管内治疗、手术部分夹闭 + 血管内动脉瘤闭塞、颅外 - 颅内旁路手术+血管内载瘤动脉闭塞。

　　血管内栓塞治疗新技术

　　新型栓塞材料

　　• 三维弹簧圈在宽颈动脉瘤中的应用;

　　• 三向翼展瘤颈闭塞装置的设计等;

　　• 液体栓塞剂 Onyex 的临床应用。

　　栓塞新技术

　　• 球囊塑形技术

　　• 血管内支架辅助技术

　　针对宽颈动脉瘤不仅可以采用球囊塑形技术，目前血管内支架辅助技术也越来越多地应用于颈动脉近端、椎动脉远端以及基底动脉主干的动脉瘤上的治疗，尤其适合于宽颈和梭形动脉瘤的栓塞治疗。

　　设备的更新

　　• 三维数字减影血管造影

　　• 实时血管内成像技术

　　三维数字减影血管造影则是刚刚兴起的一种新技术，在中枢神经系统的介入治疗中具有独特的优越性，3-DDSA对于判断瘤颈及其与载瘤动脉的关系、诊断小动脉瘤以及辨别动脉瘤体上是否存在动脉穿支等，具有明显的优越性。近年来发展的实时血管内成像技术，如超声成像和血管内血管镜可以实时地观察动脉瘤夹闭或栓塞的情况，及时纠正瘤夹或补充栓塞，有助于减少夹闭不全或栓塞不全的问题。

　　美国心脏与中风协会对颅内动脉瘤的治疗提出的 5 点建议

　　• 颈内动脉海绵窦段动脉瘤、高龄、偶发性、小的动脉瘤可不作处理，大的、症状性动脉瘤应作治疗

　　• 硬膜内症状性动脉瘤不论大小应积极治疗，包括急症手术

　　• 多发性、残余性动脉瘤只要有 SAH 史，均应治疗

　　• 小于 10 mm 的偶发性动脉瘤可密切随访观察，但年轻、有家族史、高血压、SAH 史、动脉瘤有子囊应手术，小于 10 mm 也应手术

　　• 大于 10mm 的非症状性动脉瘤应手术