美国国家综合癌症网( NCCN)每年对各类肿瘤的诊断治疗提出临床实践指南，但其食管癌治疗指南与我国的食管癌治疗理念在某些方面存在较大差异。现将NCCN2010年版食管癌临床实践指南总体治疗原则介绍如下。

　　1 外科手术原则

　　1.1 术前检查与评估

　　①根据胸腹部CT、全身PET(推荐PET-CT)和内镜超声进行临床分期，以评估可切除性;由食管外科医生评估患者行食管切除术的生理承受状况，一般选择生理状况较适宜，且食管癌可切除(距会厌超过5
cm)的患者。②颈段食管癌或上胸段食管癌距会厌不超过5 cm者首选根治性放化疗。

　　1.2可切除的食管癌

　　①Tis/Tla期(肿瘤侵犯黏膜但未至黏膜下层)：可考虑内镜下黏膜切除术(EMR)或食管切除术;②位于黏膜下层(Tlb期)或更深的肿瘤：行食管切除术;③Tl。T3期[包括有区域淋巴结转移(Nl)者];④T4期肿瘤单纯侵及心包、胸膜或膈肌;⑤ⅣA期病变位于远端食管，腹腔淋巴结可切除且腹腔动脉、主动脉或其他器官未被累及;⑥对于Tis/Tla或TlbNO/NX期(非颈段)食管癌患者可首选食管癌切除术;而对于Tlb Nl或T2―4 NO~ 1/NX或任何T、任何N Mla(ⅣA期)食管癌患者建议选择新辅助化疗加手术治疗(仅针对食管下段或贲门腺癌)，或先行术前放化疗并根据疗效再决定是否行手术治疗，或直接选择根治性放化疗。

　　1.3不可切除的食管癌

　　①T4期：肿瘤累及心脏、大血管、气管或邻近脏器，包括肝脏、胰腺、肺和脾脏等。②ⅣA期：肿瘤位于远端食管，腹腔淋巴结不可切除且腹腔动脉、主动脉或其他器官包括肝脏、胰腺、肺和脾脏被累及。③ⅣB期：远处转移或非区域淋巴结转移。

　　1.4手术方式选择取决于肿瘤位置、可选择的食管替代物、外科医生的经验、习惯及患者的意愿。在诱导治疗过程中患者无法顺利吞咽以致营养不足时，优先选择食管扩张、空肠造瘘术或鼻胃管营养，而非胃造瘘术。可切除食管癌/贲门癌的手术方式：Ivor Lewis食管胃切除术(开腹+右侧开胸);mckeown食管胃切除术(右侧开胸+开腹+颈部吻合);经膈肌裂孔食管胃切除术(开腹+颈部吻合);微创Ivor Lewis食管胃切除术(腹腔镜+右胸小切口);微创Mckeown食管胃切除术(右侧胸腔镜+腹部小切口+颈部吻合);机器人微创食管胃切除术;左侧经胸或经胸腹、胸部或颈部吻合。可选择的食管替代器官包括胃(首选)、结肠、空肠。淋巴结清扫方式包括标准淋巴结清扫、扩大淋巴结清扫(En-Bloc切除)，未接受新辅助放化疗的患者行食管癌切除术时应切除至少15枚淋巴结以得到充分的淋巴结分期;术前行放化疗者淋巴结清扫数目尚无统一标准。根治性放化疗后食管局部复发，且病灶可切除者如无远处转移可考虑行姑息性手术。

　　1.5其他有潜在切除可能的食管癌患者应实施多学科评价以决定治疗手段，包括食管切除术、内镜下黏膜切除术及其他局部治疗方法。

　　2化疗原则

　　对于局灶性食管癌，所列出的治疗方案包括一些Ⅱ期试验中参加机构的优选方案，这些方案可能并不优于1级证据的方案;对于远处转移的食管癌，多年来Ⅲ期试验并未开展，列出的部分方案来自胃腺癌Ⅲ期试验，该试验也包括下段食管癌和(或)贲门癌患者;对于完全切除(RO切除)后的食管

　　鳞状细胞癌患者，无论有无淋巴结转移术后均无需行辅助治疗;建议化疗前应检查各器官功能和情况是否达适当要求;化疗的疗程、毒性和疗效须与患者及其家属详细交流，同时还应告知降低并发症严重程度和持续时间的预防及处理措施;化疗期间密切观察和处理并发症，准备适当的血制品;化疗后评估患者反应，监测各种远期并发症。

　　2.1术前和术后化疗(仅用于下段食管或贲门腺癌)：①ECF(表柔比星，顺铂和5-Fu);②ECF调整方案(证据1级)。

　　2.2术前放化疗①顺铂加氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨);②伊立替康加顺铂(证据2B级);③紫杉醇加顺铂或卡铂(证据2B级);④多西紫杉醇加顺铂(证据2B级);⑤多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)(证据2B级);⑥奥沙利铂加氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)(证据2B级)。

　　2.3根治性放化疗①顺铂加5-Fu(证据1级);②伊立替康加顺铂(证据2B级);③紫杉醇加顺铂或卡铂(证据2B级);④多西紫杉醇加顺铂(证据2B级);⑤多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)(证据2B级);⑥奥沙利铂加氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)(证据2B级)。

　　2.4术后放化疗(仅用于食管腺或贲门癌) 氟尿嘧啶类5-Fu或卡培他滨)(证据1级)。

　　2.5转移癌或局部晚期癌①DCF(多西紫杉醇、顺铂和5.Fu)(证据1级);②ECF(证据1级);③EC调整方案(证据1级);④伊立替康加顺铂(证据2B级);⑤奥沙利铂加氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)(证据2B级);⑥DCF调整方案(证据2B级);⑦伊立替康加氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)(证据2B级);⑧紫杉醇为主的方案(证据2B级);⑨曲妥珠单抗。

　　3放疗原则

　　3.1 -般放疗信息 ①治疗建议须由多学科专家讨论制定，包括肿瘤外科学、肿瘤放疗学、肿瘤内科学、放射学、胃肠病学和病理学的专家。②必要时由多学科专家对CT扫描、钡餐、超声内镜、内镜检查和PET/PET-CT扫描进行回顾研究，以提示治疗剂量和范围界限。

　　3.2模拟和治疗计划 ①鼓励CT下模拟定位和三维治疗。②条件适宜，静脉和(或)口服造影剂可增强靶区的CT模拟。③由于日常操作的重复性，强烈推荐固定化设备。④大体肿瘤区域(GTV)应包括经过计划扫描和上述其他检查确认的原发肿瘤和受累区域淋巴结;临床靶区(CTV)应包括有镜下残留病灶风险的区域。部分特定区域淋巴结转移的对风险主要取决于原发肿瘤的起源部位;计划靶区( PTV)应包括肿瘤及上、下两端各5cm的边缘、两侧1.5～2 cm的放射边缘，呼吸运动引起的误差须考虑在内。

　　3.3放射野遮挡及剂量常规放射野遮挡很必要，可减少正常组织包括肝(60％肝<30Cy)、肾(至少2/3单肾<20Gy)、骨髓(<45 Gy)、心脏(1/3心脏<50Cy，尽可能保证左心室受量最小)和肺不必要的剂量照射。放射剂量一般为50―50.4 Cy(1.8～2 Cy/d)

　　4支持治疗注意事项及最佳原则

　　4.1注意事项对于可处理的急性毒副作用，避免中断治疗或减少剂量，在间歇期应对患者进行密切观察和进一步支持治疗;放疗期间患者每周至少接受一次检查，包括生命体征、体质量和血细胞计数;酌情预防性给予止吐药，必要时予制酸和止泻剂;估计患者摄人热量<1
500 kcal/d时可考虑行口服或肠内高营养，必要时行空肠造瘘进食;放化疗和早期恢复期间足够的肠内或静脉水化物是必需的。

　　4.2最佳原则①吞咽困难：食管癌引起的吞咽困难常来源于梗阻，但也可能源自肿瘤引起的食管运动障碍。故应评估病变范围、吞咽功能损害程度[不能吞咽口水、只能吞咽液体、可吞咽半流质(同婴儿食物)、能吞咽直径<18mm的固体食物并充分嚼碎、无需特别注意大小及咀嚼即能吞咽固体食物(吞咽困难症状可能是暂时性的)]并明确吞咽困难病因。②梗阻：a.完全性食管梗阻：可行内镜下管腔重建治疗;无条件行内镜治疗或内镜治疗失败者应建立肠内营养通路;术中放置空肠营养管(拟行食管切除术者)或行胃造瘘术置管(不行食管切除术者)，并可尝试通过胃造口处行逆行内镜治疗;可考虑以近距离放射疗法代替外放射治疗;其他方法包括化疗、手术。b.严重食管梗阻：内镜下管腔扩张;导丝、球囊扩张;临时应用可取出的小直径支架(8 ~16
mm)取代大直径支架，但可能导致不可控制的胸痛、出血和穿孔;其他上述措施。c.中度食管梗阻(可进食半流质)：间断内镜治疗是必须的，亦可考虑上述措施。③疼痛：与肿瘤相关疼痛参见NCCN成人肿瘤疼痛治疗指南中PAIN-1部分;食管架置入所致不可控制的严重疼痛应即刻内镜下取出支架。④出血：食管癌急性出血常继发于食管主动脉瘘，多提示为肿瘤中晚期;内镜下检查和治疗可能造成突然性大出血，应谨慎实施;肿瘤表面出血者可采用内镜电凝技术如双极电刀和氩气电刀：肿瘤造成的慢性失血可行外放射治疗。⑤恶心、呕吐：最好依据NCCN推荐的止吐指南进行治疗。