【摘要】目的：甲状腺手术中显露喉返神经(RLN)的临床应用总结。方法：将甲状腺手术患者289例随机分为显露RLN组与非显露RLN组，对两组手术RLN损伤结果进行对照分析。结果：显露RLN组RLN暂时性损伤1例，损伤率0.63％(1/158)，无永久性损伤;未显露RLN组RLN暂时性损伤9例，损伤率为6.87％(9/131)，RLN永久性损伤1例，损伤率0.76％(1/131)，RLN损伤率显露RLN组显著低于未显露RLN组(P<0<span="">.05)。结论：甲状腺手术中显露RLN可以有效保护并减少损伤，值得临床推广应用。

　　随着甲状腺疾病发病率逐年上升，需甲状腺切除手术量增加，另部分基层医院首次手术范围不够需二次、多次手术的，因解剖结构不清、组织粘连等极易导致喉返神经损伤，据统计，甲状腺手术喉返神经(RLN)的损伤率为0.8％～9.5％【1～3】，单侧RLN损伤引起声音嘶哑、音调降低甚至失声，双侧RLN损伤时，双侧声带间隙缩小，严重窒息死亡。探讨甲状腺术中有效减少RLN损伤，笔者对我科2008年07月至2013年12月289例甲状腺手术中RLN损伤进行回顾性分析，现报告如下：

　　1、资料与方法

　　1.1一般资料

　　全组患者289例，男107例、女182例，年龄平均 46.5(15~84)岁，将全组患者随机分为显露RLN组和非显露RLN组，

　　其中显露RLN组158例，男61例、女97例。良性病变130例，其中甲状腺腺瘤32例、结节性甲状腺肿79例、甲状腺功能亢进19例，甲状腺癌28例;初次手术131例，再次手术27例。

　　非显露RLN组131例，男46例、女85例。良性病变114例，其中甲状腺腺瘤38例、结节性甲状腺肿61例、甲状腺功能亢进15例，甲状腺癌17例;初次手术98例，再次手术33例。

　　术前全面检查，包括心、肺、肝、肾、等重要器官功能检查。术前均常规行喉镜检查声带功能正常、无麻痹，若术前诊断未明确，应做好术中冷冻病理检查的准备;严格掌握手术适应症，无手术禁忌症。

　　1.2方法

　　1.2.1麻醉

　　患者全部采用一次性双管喉罩(supreme laryngeal mask airway，SLMA)插管全麻下施行手术。

　　1.2.2 手术方式

　　显露RLN组甲状腺腺瘤切除术32例，甲状腺大部分切除术98例、甲状腺全切除术7例、甲状腺癌根治切除术21例。

　　非显露RLN组甲状腺腺瘤切除术38例，甲状腺大部分切除术76例、甲状腺全切除术4例、甲状腺癌根治切除术13例。

　　1.2.3手术方法

　　1.2.3.1显露RLN组手术

　　常规切口依次解剖，紧贴甲状腺固有被膜操作结扎甲状腺中静脉、甲状腺下动脉，解剖气管食管沟、环状软骨下缘下方疏松组织处显露喉返神经并全程暴露，结扎甲状腺下动脉，保护喉返神经行甲状腺腺瘤切除术、甲状腺大部分切除术、甲状腺全切除术、甲状腺癌根治切除术。

　　1.2.3.2非显露RLN组手术

　　非显露喉返神经组手术采取尽量保留腺体背面的囊壁，即“甲状腺囊内切除”法，行甲状腺腺瘤切除术、甲状腺大部分切除术9、甲状腺全切除术、甲状腺癌根治切除术。若全切除术时，囊壁上面残留腺体组织可用锐缘的刮匙刮去。

　　1.3术中、术后损伤判断及观察标准

　　RLN损伤以术中、术后出现声音嘶哑，失音，严重者出现呼吸困难、窒息，并经纤维喉镜检查见声带麻痹为判断损伤的标准。

　　1.4统计学方法

　　全部资料均用SPSSl2.0统计学软件处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，检验以P<0<span="">.05有统计学意义。

　　2、结果

　　显露RLN组RLN暂时性损伤1例，损伤率0.63％(1/158)，无永久性损伤。非显露RLN组RLN暂时性损伤率为6.87％(9/131)，RLN永久性损伤率0.76％(1/131)，差异有统计学意义(P<0<span="">.05)。

　　3、讨论

　　3.1喉返神经暴露(RLN)问题探讨

　　据文献资料报道，甲状腺手术喉返神经损伤的发生率为0.3％～10.7％，通常在2％左右，若为二次手术，可达14.3％[4～6]。对于喉返神经暴露问题，笔者认为甲状腺手术中暴露喉返神经不能一概而论，单纯甲状腺结节、初次甲状腺手术采取保留腺体背面的囊壁，即“甲状腺囊内切除”法可以有效保护喉返神经，文献统计，行囊内腺体全切除术，双侧喉返神经麻痹发生率仅为0.2％(囊外切除约为2％);因肿瘤较大、部分神经解剖变异、二次或再次手术术后血肿压迫、瘢痕粘连牵引致位置改变等单纯通过“甲状腺囊内切除”法区域保护喉返神经避免损伤并不可靠，通过暴露喉返神经有效减少了不必要的损伤，本组研究显露喉返神经组损伤率0.63％(1/158)明显低于非显露RLN组损伤率为7.63％(10/131);其中通过对喉返神经进行区域保护的“甲状腺囊内切除法”因肿瘤较大术中牵拉过度损伤2例，术者操作不精细止血不彻底导致局部血肿对喉返神经压迫损伤2例，二次手术损伤5例，解剖变异损伤1例;很多学者认为甲状腺手术时显露喉返神经是避免其损伤的金标准【7】。但是暴露喉返神经过程中可能损伤，笔者1例就因过分强调暴露神经导致线结脱落止血过程中大块结扎损伤，及时发现才避免神经永久性损伤。笔者的体会是甲状腺良性结节较小，初次手术的，根据解剖位置进行区域保护喉返神经不刻意去解剖，避免神经损伤;肿瘤较大、手术范围较大、再次手术等，尤其是全麻下应常规解剖喉返神经，可有效避免喉返神经损伤。

　　3.2避免喉返神经(RLN)损伤的注意事项

　　喉返神经损伤是甲状腺手术的重要并发症之一，手术时最易伤及喉返神经地区，避免喉返神经损伤笔者认为有以下几点：1.熟练掌握甲状腺神经、血管等毗邻的局部解剖，尤其是喉返、喉上神经解剖、血供、走形、功能等。2.手术在保证规范的前提下，应保留腺体背面的完整，结扎甲状腺下动脉时靠近颈总动脉、远离腺体背面。3.术中仔细操作避免挫夹、过度牵拉，止血精准避免大块结扎，气管食管沟处止血缝合不宜过深。4.术中神经旁应用电刀应降低功率，以免灼伤神经、破坏营养神经血管导致神经损伤。5.全麻、再次手术、肿瘤较大的甲状腺手术建议常规行喉返神经暴露，但尽量避免追求神经“骨骼化”。

　　熟悉甲状腺手术喉返神经的解剖特点，规范精细操作，术中暴露喉返神经，尤其是全麻、再次手术、肿瘤较大的甲状腺手术，能有效避免预防喉返神经损伤并发症的发生，值得临床推广应用。