胎儿心脏超声在胎儿心律失常中的临床评价

　　胎儿心律失常往往由听诊首先发现，但确定其性质及对胎儿的影响，目前胎儿超声心动图是唯一的检查手段。由于超声监测时间有限，因此不能判断胎儿心律失常持续时间的长短。胎心率电子监测可以提供长时程的瞬时胎心率及平均心率，可以辅助判断心动过速或过缓持续的时间，但是不能判断心律失常的性质。因此两者结合才能更好的评价胎儿心律失常的临床意义，并指导治疗方案的选择,也是随访疗效的最简便和可靠的方法。

　　胎儿心律失常有快速型、慢速型及不规则型。(1)胎儿心动过速：胎儿心率超过160bpm。轻度过速160-180bpm，重度过速>180bpm。其形式表现为室上性胎儿心动过速、心房朴动、心房颤动、室性心动过速等。心律失常的因素之外，如胎儿缺氧、胎儿母体输血综合征、双胎输血综合征、孕妇甲亢等也是胎儿心动过速的原因。

　　胎儿心动过速包括窦性心动过速、室上性心动过速、房颤或房扑及室性心动过速。超声依据胎心率、节律、心房心室是否一致快速博动可作出诊断。胎儿心动过速可以是间断反复发作，亦可以持续性。胎儿室上性心动过速常见，90％以上为房室折返，不足10％为房内折返。不伴有胎儿水肿的病例预后良好。提示胎儿室上速预后较好，应给以积极治疗，不要轻易放弃。心房纤颤或心房朴动示心房搏动极快，可达400bpm,但心室率较慢，多在200bpm左右。持续存在的胎儿心动过速可致胎儿水肿，胎儿心衰，心包、胸腔或腹腔积液。胎儿室上速应积极胎儿及胎儿心脏超声明确诊断，除外可能存在的病因，如果明确单纯持续室上速应积极治疗。根据胎儿有否水肿，母亲口服或静脉地高辛(1线)48-72小时饱和(0.25-0.5mg, q8h )或6-7天饱和法,以后维持量0.25-0.2mgg8h,母亲血药浓度要求较高2.0-2.5ng/ml。如果无胎儿水肿，胎儿血地高辛浓度是母亲血药浓度的80-100％。无胎儿水肿，母亲仅口服慢饱和地高辛法，可门诊随访。有胎儿水肿，须住院治疗加用2线或3线抗心律失常药物，首选氟卡因(Flecainide)100mg po q(6)-8h,母亲血药浓度0.4-1.0µg/ml，胎儿血药浓度是母亲的70-80％.需每周2次胎儿及胎儿心脏超声判断胎儿状况，并加强对母亲的监测，需心内科医生参与治疗。其他抗心律失常药如胺碘酮，心律平，逸搏定，等均有报道。给药途径首选经母亲-胎盘-胎儿，治疗无效或胎儿心衰严重、胎龄小提前分娩难以存活，可以采用羊膜腔、脐静脉、胎儿腹壁注射等途径。其他快速性心律失常此文不介绍。

　　胎儿心动过缓见于阵发窦性心动过缓(迷走张力增强),持续性窦性心动过缓(窦房结功能异常、母亲低温、长QT综合症)，2或3度房室传导阻滞，另外常见于房性早搏未下传。胎儿心率低于120bpm。轻度120-100bpm，重度<100bpm。完全性房室传导阻滞，心室率40-80bpm，M超示心房率正常而心室率减慢，多伴有胎儿心衰，可伴有先心病，伴有先心的3度房室传导阻滞胎儿预后不良。窦性心动过缓须考虑胎儿心脏外的因素，如胎儿缺氧，胎头受压，子宫内压力过高均可引致心动过缓。

　　胎儿心动不规则：包括房性早博、室性早博或伴房室传导阻滞的快速性心律失常。偶发的期前收缩无临床意义。耶鲁大学一组984例胎儿心律失常，878例(89％)为期前收缩。对有心律失常的胎儿应注意胎儿心脏解剖结构异常的检查，有10％的胎儿心动过速伴有心脏解剖结构异常。

　　对胎儿心律失常需结合临床及胎心率监测、合并畸形综合分析，多学科协作诊断和治疗，不可轻易中止妊娠。