妊娠期糖尿病诊疗常规

　　一、 糖尿病合并妊娠(DM)：

　　1、 妊娠前已确诊为糖尿病。

　　2、 妊娠前从未进行过血糖检查，存在糖尿病高危因素，符合下列条件之一者可诊断为孕前糖尿病：

　　(1) GHbAlc≥6.5％;

　　(2)空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L;

　　(3)OGTT 2小时血糖水平≥11.1mmol/L;

　　(4)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时随机血糖≥11.1mmol/L。

　　注：如果没有明显的高血糖症状，(1)―(3)需要另一天行复测核实。

　　二、 妊娠期糖尿病(GDM)

　　1、一步法：OGTT空腹、1小时、2小时界值分别为：5.1mmol/L、10.mmol/L、8.5mmol/L。三项中有一项达到或超过界值即诊断;

　　2、两步法：1) 空腹血糖≥5.1mmol/L，即诊断;

　　2) 空腹血糖：4.4―5.1mmol/L，应进一步行OGTT检查;

　　3) 空腹血糖≤4.4mmol/L，属正常，排除GDM。

　　妊娠期治疗：

　　一、饮食治疗：

　　理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。(注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限)。

　　妊娠期间的饮食控制标准：孕期每日总热量：1800-2200千卡，其中碳水化合物占50％-55％，蛋白质20-25％，脂肪25-30％。应实行少量、多餐制，每日分5-6餐。

　　GDM患者经饮食治疗3～5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。

　　二、 胰岛素治疗：

　　根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。

　　(一)计算公式：

　　1) 体内多于糖(mg)=(空腹血糖mg/dl-100)*10*体重kg*0.6

　　2) 所用的普通胰岛素=体内多余糖(g)/2

　　3) 方法：分三餐前30min皮下注射，早、中、晚用量分别为1/2、1/4、1/4，根据用药后三餐后2小时血糖结果调整胰岛素用量。

　　(二)妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：

　　1) 空腹血糖控制在3.3 ～ 5.6mmol/L

　　2) 餐前30min：3.3 ～ 5.8mmol/L

　　3) 餐后2h：4.4 ～ 6.7mmol/L

　　4) 夜间：4.4 ～ 6.7 mmol/L

　　5) 尿酮体(-)

　　三、酮症治疗：

　　主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg・h静滴。

　　1、血糖>13.9mmol/L：将胰岛素加入生理盐水;

　　2、血糖≤13.9mmol/L，将胰岛素加入5％的葡萄糖或5％葡萄糖盐水(按2-3g葡萄糖加入1U胰岛素);

　　3、每1～2小时监测血糖一次;

　　4、酮体转阴后可改为皮下注射胰岛素。

　　补液和静点胰岛素的治疗后，应注意检测血钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。

　　分娩时机的选择：

　　1、原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量在38-39周后终止妊娠。

　　2、提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。

　　3、羊膜腔穿刺;GDM确诊晚或血糖控制不满意以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。

　　分娩方式的选择：

　　糖尿病本身不是剖宫产的绝对指征。

　　1、决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

　　2、剖宫产手术指征：

　　1) 巨大胎儿(估计胎儿体重在4000g以上)、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产

　　2) 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。

　　分娩期处理：

　　停用引产前一天晚间10点的中效胰岛素;择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖及尿常规，维持血糖在4.4~6.7mmoL/L。根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的用量。

　　小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴

　　血糖(mg/d1) 血糖(mmol/1) 胰岛素量(u/h) 点滴液体(125ml/hr)

　　<100 <5.6 0 5％葡萄糖乳酸林格液

　　100-140 5.6-7.8 1.0 5％葡萄糖乳酸林格液

　　140-180 7.8-10 1.5 生理盐水

　　181-220 10-12.2 2.0 生理盐水

　　>220 12.2 2.5 生理盐水

　　产后胰岛素应用：

　　孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2~2/3，并结合产后血糖水平调整血糖水平，调整岛素的用量。(产后输液可按每3~4g葡萄糖加入IU胰岛素比例)，输液过程中，动态监测血糖水平。

　　新生儿处理：

　　1.新生儿生后易出现低血糖，生后30分钟内测定血糖。2.新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。3.提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化。4.常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。5.密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。6.仔细检查新生儿及时发现新生儿畸形。

　　GDM的产后随访：

　　所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6~12周进行口服75克葡萄糖耐量试验(检查空腹以及服糖后2小时血糖)，此时血糖仍异常者，可确诊为糖尿病合并妊娠。