近年的调查表明，当前中国孕妇和乳母中值得特别关注的营养问题有两个方面：第一，铁、钙、锌、维生素A、维生素B2、叶酸等微量营养素缺乏仍较为普遍，许多微量营养素摄入量与推荐水平存在较大差距，从而严重影响妇女自身健康和子代出生前后的生长发育。第二，孕妇和乳母能量摄入过多、营养失衡者日渐增多，城市地区更常见。本文以防治为目的，旨在阐述孕期和哺乳期妇女突出的营养问题和膳食对策。

　　一、平衡膳食是围产期妇女膳食的基本原则

　　妊娠期母体会发生组织增殖、器官功能以及机体代谢的变化，同时妊娠也是胚胎和母体营养物质不断累积的过程。妊娠早期的营养主要是支持母体生理功能;妊娠中晚期，则主要用于组织生长。妊娠期每一种营养素都是必需的，而且妊娠过程中，营养对胚胎和母体的影响不是单向的，胚胎发育和母体代谢对营养环境会产生适应性调节;妊娠期营养状况可能会对子代成年后的远期健康产生重要影响。

　　哺乳期的营养涉及婴儿的哺育和产妇自身的恢复。哺乳期妇女一方面分泌乳汁、哺育婴儿，另一方面要恢复各器官系统的功能，并补偿妊娠、分娩所损耗的营养素储备。同样，对各种营养也有全面的需求。

　　因此，孕妇、乳母膳食首先应该遵循平衡膳食原则。平衡膳食是指膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例适当;膳食所提供的各种营养素与机体的需要保持平衡;人体营养需要和食物营养成分分布特点决定着平衡膳食必须由多种食物构成，而且各类食物要比例适当。中国营养学会在《中国居民膳食指南》中提出了平衡膳食的原则。孕妇、乳母膳食应以这些原则为基础，并根据上述原则，在不同阶段加以调整，以应对各阶段的特殊需求。

　　二、充足的膳食叶酸可预防神经管畸形、减轻妊娠期并发症

　　叶酸是体内重要的甲基供体，可影响许多基因功能的表达。叶酸缺乏可导致胚胎神经管畸形(neural tube defects,NTD)和先天性心脏畸形。孕早期是胚胎神经管闭合的关键时期，这个时期叶酸缺乏是引起NTD的主要危险因素之一。没有给予膳食补充的中国育龄妇女，叶酸缺乏率平均30％，北方高于南方，农村高于城市，北方农村高达70％，并随季节而变化。妊娠前后摄取足量叶酸，在中国北方地区可减少NTD风险85％，在南方减少40％。蔬菜是膳食叶酸的丰富来源，叶酸缺乏症的分布与膳食蔬菜消费情况吻合，也与NTD的发生分布相吻合。叶酸可使蛋氨酸代谢产物同型半胱氨酸重新甲基化为蛋氨酸，从而减轻同型半胱氨酸的毒性作用，而体内高浓度同型半胱氨酸会增加成人心、脑血管疾病和肿瘤患病的风险，也是引起妊娠期高血压、子前期等妊娠期并发症的危险因素。

　　膳食中的叶酸可分为两类，即叶酸(folic acid)和叶酸盐(folate)。来自天然食物的叶酸盐，结构复杂，在体内必须首先转变为简单结构的叶酸才能被利用，其生物利用率约为标准叶酸的50％;其主要食物来源有橙子、深绿色叶类蔬菜、芦笋、草莓、花生和豆类。而叶酸在天然食品中几乎不存在，只能来源于人工合成，用做补充剂和强化食品;其性质稳定，几乎可完全吸收，常作为参考标准。在评价叶酸摄入量时，由于补充剂叶酸与膳食中天然叶酸盐的生物利用率不同，一般采用膳食叶酸当量(dietary folate equivalents, DFE)加以权衡。

　　目前，对不同阶段孕妇的叶酸推荐膳食摄入量为600 μg DFE/d，孕前400 μg DFE/d，乳母为500 μg
DFE/d;每日最高允许摄入量均为1000 μgDFE。育龄妇女在计划妊娠时，应尽早、尽可能多地摄取富含叶酸的食物，如动物肝脏、深绿色蔬菜及豆类。适量摄取绿叶蔬菜，是保障叶酸营养的重要措施，一般孕前和孕早期300~500g/d，孕中、晚期400~500 g/d，哺乳期500 g/d。由于叶酸补充剂比食物中的叶酸能更好地被机体吸收利用，建议最迟应从孕前3个月开始补充叶酸400μg/d，并持续整个孕期。

　　三、缺铁性贫血和铁缺乏症是围产期营养的重要关注点

　　防治缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)和铁缺乏症(iron deficiency，ID)是围产期营养的重要关注点。专项调查和全国营养与健康调查显示，中国孕妇和乳母中IDA和ID患病率仍然较高，早、中、晚孕期妇女IDA和ID的患病率分别为9.6％~33.8％和38.8％~51.6％，城乡乳母合计贫血的患病率高达30.7％。围产期铁营养不良不但损害孕妇的自身健康，也减少胎儿体内铁储备，成为新生儿和婴儿IDA和ID的主要原因。

　　中国孕妇膳食铁摄入水平为23~25 mg/d，基本符合1988年的推荐标准 (孕早期15 mg/d，孕中期20mg/d，孕晚期25mg/d)。由于IDA高发，中国营养学会2000年上调了孕中、晚孕期的推荐铁摄入量(孕早期15 mg/d, 孕中期25mg/d, 孕晚期35mg/d)。与此标准比较，晚孕期实际铁摄入量差距较大。美国育龄妇女通过膳食摄入的铁量为13.2mg/d，而贫血患病率不足4％。因此推测中国妇女ID高发的原因不是膳食铁摄入量不足，而是吸收利用比较差。

　　膳食铁分为来自动物性食物的血红素铁和来自植物性食物的非血红素铁。血红素铁吸收利用率高，不易受膳食因素干扰;非血红素铁吸收利用差，很容易受膳食中干扰因素影响，但也有一些因素可促进其吸收利用。膳食中的植酸、草酸、膳食纤维、茶和咖啡、卵黄高磷蛋白可干扰膳食铁吸收;维生素C、柠檬酸、氨基酸、乳酸、乳糖等可促进膳食铁吸收。由于植物性食物中富含植酸、草酸等铁吸收干扰因素，植物性食物铁吸收利用率一般较差。研究发现，玉米麦片粥中的铁吸收率为3.8％，添加50~100
mg维生素C后，铁吸收率增加10倍;添加维生素C并同时饮茶，只能使铁吸收率增加2~5倍;当维生素C
增加到250~500mg时，铁吸收率又可以增加10倍。含柠檬酸的桔子汁比含等量维生素C的水溶液效果更好;继续增加柠檬酸，铁吸收率继续提高。谷类食物经脱植酸处理后，铁吸收率可提高3~11倍。因此除了增加膳食铁总量外，更应该增加膳食中的优质铁和有利成分，避免过量干扰因素。

　　围产期妇女应适量多食用含铁丰富且吸收利用率高的食物，主要为动物血、瘦肉、海产品;肝脏类食物含铁丰富、铁利用率高，但肝脏食物中维生素A含量很高，不宜过多食用。可多食用促进铁吸收的食物，如富含维生素C和柠檬酸的柑桔类水果，含乳酸的酸乳制品。表1列举了优质铁来源食物及其提供25mg和35mg铁质的食物可食部克数。目前对铁的膳食推荐摄入量主要是基于植物性食物为主的膳食制订的;当膳食中优质铁来源比例较高时，不需要达到推荐量就可以获得较好的铁营养效果。目前推荐围产期妇女每天食用以下数量动物性食物，并尽可能选择含铁丰富的品种，就可基本满足铁营养的需要：孕前期，畜禽肉类食物50~75
g，鱼虾类50~100 g，蛋类25~50 g;孕早期，鱼禽蛋肉类150~200 g(其中鱼类、禽类和蛋类至少各50g);孕中期和孕末期，鱼禽蛋肉类200~250 g(其中鱼类、禽类和蛋类至少各50 g);哺乳期，鱼禽蛋肉类200~300 g(其中鱼类、禽类和蛋类至少各50g)。

　　四、良好的钙营养保证围产期妇女骨骼健康

　　钙营养不足是孕期和哺乳期比较突出的问题。成熟胎儿体内含钙约25~30g，全部来自母体供给，主要是孕中、晚期的积累。理想情况下，母体在孕期还要储备一部分钙，以备哺乳期使用。孕中期妇女钙适宜摄入量为1000mg/d，孕晚期为1200 mg/d。哺乳期则需要大量钙质，一方面用于泌乳，一方面用于弥补母体自身的钙损耗，因此哺乳期钙适宜摄入量为1200mg/d。钙摄入量不足时，母体则需要动员体内骨骼中的钙储存，使母体骨矿物质减少，而增加其软骨症和骨质疏松症的发生风险。孕期充足的钙营养可降低母体妊娠期高血压疾病和子前期的发病危险。

　　当前孕妇平均钙摄入量约300 mg/d，只达到推荐水平的32％~38％;乳母钙摄入量约为350~400mg/d，也不足推荐水平的三分之一。因此，孕妇、乳母多处于钙的负储备状态，缺钙表现比较普遍，不同孕期妇女发生腓肠肌痉挛的比例为9.9％~48.3％。

　　乳制品是钙的理想来源。每100 ml普通鲜牛奶约含钙125mg，而且乳制品中的钙吸收不容易受其他因素干扰。某些食物中钙含量虽然比较丰富(表2)，但由于存在干扰因素或者受摄入量限制，其在钙营养方面都不及乳制品。围产期妇女应多进食乳制品，建议每日饮奶至少250ml，再摄入100 g左右豆制品和其他富钙食物和膳食钙, 可摄入钙约800mg。剩余不足部分可通过增加饮奶量或采用钙剂补充。乳制品选择方面，除鲜奶外，酸奶也是不错的选择。

　　维生素D是钙吸收代谢的重要因素，补钙同时应注意补充维生素D。可以通过制剂补充，但最好的方法是多晒太阳。日光照射下皮肤合成维生素D的效率很高。在美国波士顿(纬度相当于中国沈阳以北)每年6~7月份日光最强的季节，每天10min散射阳光照射面部、手和手腕，就可满足维生素D需要量的一半。但11月份到次年4月份之间，机体几乎不能通过日照获得维生素D。

　　五、长链多不饱和脂肪酸对围产期妇女的重要营养意义

　　鱼类食物在妊娠期和哺乳期膳食中的意义很大。鱼类(特别是海鱼)富含n-3长链多不饱和脂肪酸，是二十二碳六烯酸(docosahexaenic acid,DHA)最丰富的膳食来源。长链多不饱和脂肪酸(DHA、花生四烯酸)对儿童智力和行为发育有重要促进作用。因此，鼓励孕妇、乳母和儿童适当多吃鱼类，特别是深海鱼类。孕期和哺乳期母亲补充鱼油，可促进儿童认知和行为发育。乳母补充DHA可升高母乳喂养儿血浆磷脂DHA含量和30月龄时的精神发育指数。

　　但是，食鱼也应适量。美国的一项研究表明，妇女在过去3个月内食鱼的次数与头发中的汞含量呈剂量效应关系，说明食鱼是汞暴露的重要途径。美国食品药品管理局和环境保护署建议孕妇、乳母每周食鱼量不要超过340g。我国舟山地区的孕妇食鱼较多，其发汞、新生儿脐带血汞含量都高于其他地区的孕妇和新生儿。但英国的一项研究认为，每周吃鱼量340
g左右时，母亲进食鱼量越多，其所生儿童认知发育未达到理想状态的比例越低。因此，适量进食鱼类是有益的。

　　六、能量摄入过多是围产期营养的另一重点

　　孕期能量一直都很受关注，既往的关注点多在于能量摄入不足，而目前要更多面对能量摄入过多的问题。很多家庭和孕妇对孕期营养的理解是营养越多越好，而导致铁、钙、维生素等摄入量的提高，但由于进食过多，也造成了能量过剩;加之孕期日常工作和活动量明显减少，更易发生能量摄入与消耗失衡，使孕妇肥胖及巨大儿出生率趋高。2002年的调查显示，我国巨大儿出生率平均为5.3％(农村4.4％、城市7.1％);某些城市巨大儿的出生率高于平均水平，达到甚至超过欧美巨大儿的出生率5.0％~11.9％。

　　多数孕妇产后体重会较孕前有不同程度增加，产后体重居高不下者则可能成为生育性肥胖。2002年的调查显示，乳母超重或肥胖率为28.2％。研究表明孕期体重过度增加及产后减重失败，是导致女性肥胖的重要因素。因此，哺乳期妇女除合理膳食外，还应适当运动，以促使机体复原，减少产后并发症。母乳喂养有利于减轻体重，而一定强度的规律性锻炼，也不会影响母乳喂养。

　　体重变化是反应机体能量营养状况的重要指标。孕期和哺乳期妇女应关注体重变化，以调控孕期合理增重及哺乳期体重恢复。从孕中期开始，应每周称量和记录体重，并持续到哺乳结束、体重恢复到孕前水平，同时根据体重增长速率适当调整食物摄入量和运动量，维持体重的正常增长。

　　孕期合理的增重范围需根据孕前体重指数(body mass index，BMI)确定。由于缺乏中国妇女孕期体重变化的大样本资料，目前孕期合理体重增加的推荐值，一般参照美国医学科学院的建议，见表3。

　　七、围产期妇女膳食营养素摄入状况的评价

　　膳食营养计算是评价围产期膳食营养的重要方法。临床评价中一般采用1~3d的膳食回顾资料，利用食物成分数据库，借助电子或者人工方法，计算膳食中各种营养素的摄入量，然后再与营养素的推荐值进行比较。但这种膳食营养评价的结论只能作为营养状况评价的一个重要参考，因为膳食计算的结论可能与机体营养状况之间存在较大差距：首先，回顾期内的膳食与长期膳食存在差距;其次，回顾性膳食调查中食物估量往往存在很大误差，与膳食回顾调查的条件和技能有关;第三，食物成分数据来自特定食物样品的测定，但食物营养成分随品种、产地、季节、种植或养殖条件以及食用部位等会有较大的变化;第四，不同个体对营养素的需要量存在差异。

　　推荐摄入量(recommended nutrient intake, RNI)、适宜摄入量(adequate intake,AI)以及最高允许摄入量(tolerableupper intake level,UL)通常被用于膳食营养计算，但这些推荐值是基于群体需要量的统计数据，是指可以满足某一群体中绝大多数(97.5％)个体需要量的营养素摄入水平。因此，将某个孕妇或乳母的膳食营养素计算结果与此推荐值进行简单和绝对的比较是不适宜的。一般认为，一日膳食中营养素计算量在RNI(或者AI)的80％至UL之间是适宜的，但能量应控制在在RNI或者AI的80％~120％。不过这种比较仍然只能作为判断营养状况的一个参考，不能依据一天的膳食计算结果轻易地判定某个妇女为营养充足或缺乏，必须配合体格测量指标、营养状况临床表现、功能和生化学实验检查，来进行综合判断。